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1、高血压疾病问诊细则及综合 解决方案1、血压：就是血液对血管壁产生的侧压 力。就跟水管一样，水对水管产生压力， 血压就对血管产生压力。我们经常说的血 压是动脉血压。2、高血压的定义：未使用降压药物的情况 下，成年人在静息状态下的动脉血压持续 升高。高血压基础知识（一）1、原发性高血压：又称高血压病，与遗传和环境 有关，约占高血压患者的95%以上。多见于老年人 ，起病隐匿，进展缓慢，病程常长达数年至数十年 ，初期较少出现症状，约半数患者都是因体检或其 他疾病测量血压后。常见症状：头痛、头晕、心 悸。2、继发性高血压：继发于原发性醛固酮增多症、 嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、妊娠性高血压等疾病我们今天主讲
2、的是原发性高血压高血压的分类分类类收缩压缩压 （mmHg）舒张压张压 （mmHg）正常血压55岁、女性65岁2、吸烟3、血脂异常 总胆固醇高于正常值或（和）低密度脂 蛋白胆固醇高于正常值 或（和）高密 度脂蛋白胆固醇高于正常值 血生化检查： 总胆固醇6.1mmol/L 低密度脂蛋白 胆固醇3.6mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L 甘油三脂2.27mmol/L4、家族史： 直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在45 岁前，女性在55岁以前发生冠心病或脑 卒中5、肥胖 体重指数（BMI）286、缺乏体力活动： 每日体力活动总量折合不足2000步的活 动量血压压1级级高血压压2级级高血压压
3、3级级高血压压SBP 140-159 DBP 90-99SBP 160-179 DBP 100-109SBP 180 DBP 110无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个危险因素或 重要脏器损害或糖 尿病高危高危极高危并存临床疾病（并 发症）极高危极高危极高危危险分层量化评估表1、在中国有超过2亿高血压患者，影响人类健康的四 大杀手之四,一是心脑血管急症 二是癌症，三是糖尿 病，四是高血压。有三高三低的特点。2、三高：发病率最高：目前在中国18岁以上的人群保 守的发病率在20%以上，南北差异明显，北方得高血压 更多。致残率高：据统计每年抢救回来的患者有500万 左右。致死
4、率高:每年死于高血压的每年有100万左右.3、三低：知晓率低：养成测量血压的好习惯。治疗率 低：很多人症状轻微；控制率低（只有7%），美国高 血压的控制率达到40%。为什么会有这么大的差距，选 药是关键。高血压基础知识（二）1、食盐：WHO:食盐平均每人每天量不超过6克。 北方人的口味偏咸，因为寒冷导致味觉下降，过多 的钠离子进入血液会影响血压，加重心脏的负担， 也会加重肾脏的负担。2、过度饮酒3、血脂高、血液粘稠4、吸烟：吸烟与300多种癌症都有危害，更是一 种强烈的血管收缩剂5、肥胖：适度的锻炼、控制体重6、情绪：焦虑7、遗传8、环境引起血压升高的危险因素1、心率：正常值是60-100，心
5、率与血压成正比 ，心率越快，血压越高。2、血容量：如水管、水越多，压力越大。减少 血容量来降压。3、血管状态4、RAS系统：肾素血管紧张素醛固酮系 统5、交感神经：交感神经系统-副交感神经系统， 交感神经兴奋血压上升，反之下降。影响血压的生理因素1、心脏：高血压上升加重心脏负荷，引起左心室 肥厚、继而出现心脏扩大，心律失常和心衰。2、肾脏：早期无症状，随着病情发展，可出现夜 尿增多，蛋白尿，血肌酐、尿素氮水平升高、甚至 出现电解质紊乱和代谢酸中毒。3、脑：高血压可致脑部小动脉痉挛，出现头痛、 头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等症状。如 血压突然显著升高可产生高血压脑病。高血压脑病 主要并发症
6、是脑卒中（脑出血和脑梗死）。脑出血 常在血压明显升高和剧烈波动、情绪激动、用力排 便等情况下发生。并发症（一）4、视网膜视网膜病变是高血压常见的并发症，临床常见眼 底出血、渗出和视神经乳头水肿等情况。5、动脉粥样硬化高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心 病、脑血栓形成。并发症（二）1、一般人群高血压：控制目标值：140/90mmHg2、合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭的患者控制目标值：130/80mmHg，至少要控制到 140/90mmHg3、老年人高血压：控制目标值：150/90mmHg治疗目标1、小剂量开始 初始治疗时通常应采用较小的有 效治疗量，根据需要逐步增加剂量。2、优先选择长
7、效制剂 （尽量使用每天给药1次而有持续24小时降压作用， 从而可以有效控制夜间血压和晨峰血压，更能有效预 防心脑血管并发症）3、联合用药(原则：增加降压疗效又不增加不良反应；在低剂量 单药降压效果不满意时，可采用两种或两种以上降压 药物治疗。对于血压超过160/110的高危患者，起 始即可用两种药物联合治疗或用固定的复方制剂。)4、个体性用药 降压药物应用基本原则WHO 选出最优的五类药物第一类：ACEI; 第二类：ARB; 第三类：CCB; 第四类：-受体阻断剂 第五类：利尿剂降压药物的分类血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)1、此类药物对高血压患者能保护靶器官和心血管。2、包括（卡托普利、依
8、那普利、贝那普利、福辛普 利、培垛普利）3、一个优秀降压药的共同优点：（1）、疗效确切：能够将血压长期控制在正常范围（2）、安全性高：长期服用不伤肝肾，同时也没有 其他不良反应。（3）、降压同时对伴有其他疾病有辅助治疗作用（ 或没有不利影响）。高血压药物治疗（第一类：ACEI ）普利类药物的优点：1、疗效确切2、安全、长期服用不伤肝肾（正常剂量）3、降压同时也协助降糖（能增加降糖药的疗效）4、对心脏有保护作用。在降压的同时可以防止或 延缓心衰的出现。5、限盐或增加利尿剂可增加普利类的疗效 。尤其适用于：伴慢性心力衰竭、心梗后伴心功能不 全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋 白尿患者。高
9、血压药物治疗（第一类：ACEI ）不良反应：1、持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可 坚持服用，不能耐受者改用ARB。2、偶尔出现低血压或皮疹。与保钾利尿剂、补钾 剂及肾功能有损害者，可能出现高钾血症。3、长期使用可能导致血钾升高，定期监测血钾和 血肌酐水平。禁忌：妊娠高血压、双侧肾动脉狭窄、高钾血症者 禁用。高血压药物治疗（第一类：ACEI ）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）包括：（缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、坎地 沙坦脂）1、普利类有的优点，沙坦类都有。替米沙坦可作为重点产品，一天一次，24小时持续有 效。替米沙坦的降压效果是氯沙坦的6倍。2、沙坦类适应症同普利类一样，并能用
10、于普利类不能 耐受的患者。3、咳嗽的患者可以选用沙坦类，如果不咳嗽的患者经 济条件允许的也可以选用沙坦类，选用时根据患者其他 疾病的情况，尤其是伴有糖尿病和心衰的。4、不良反应少见，偶见腹泻，长期应用可升高血钾， 应监测血钾和血肌酐。禁忌症同ACEI类高血压药物治疗（第二类：ARB）钙通道阻滞剂（CCB）CCB分二氢吡啶类和非二氢吡啶类以二氢吡啶类为基础的降压治疗方案可显著降低高 血压脑卒中风险。此类药物可与其他四类降压药联合应用。尤其适用于老年人高血压、单纯收缩期高血压、伴 稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围 血管病患者。常见药物：二氢吡啶类（硝苯地平、非洛地平、尼 莫地平、尼群地
11、平、拉西地平、氨氯地平）高血压药物治疗（第三类：CCB ）短效：硝苯地平、尼莫地平中效：尼群地平、非洛地平长效：氨氯地平、拉西地平、左旋氨氯地平片地平的优点：1、疗效确切，能长期将血压控制在正常范围。2、安全性高、不伤肝肾3、降压同时还能防治心绞痛、治疗心律失常。脑部以尼莫地平最为明显，尼莫地平是脂溶性的， 能透过血脑屏障，因此尼莫地平改善脑部的供血情 况效果最好，如果高血压伴有脑供血不足可以用尼 莫地平。高血压药物治疗（第三类：CCB ）西比灵（氟桂利嗪 ）：没有降压作用，专门改善 脑部供血不足的钙离子拮抗剂，同时能改善老年人 动脉粥样硬化造成的失眠。睡前2粒，可以长期 用。条件好的选用左旋
12、氨氯地平或氨氯地平，条件不好 的用硝苯地平缓释片或控释片也是不错的选择，尼莫地平适合伴有明显脑供血不足的患者。更适合年龄偏大的人（70岁以上）高血压患者的年龄分三段：30-50岁 50-70岁 70岁以上高血压药物治疗（第三类：CCB ）缺点：1、脸红：脸部的血管扩张；2、 头晕头痛：脑部 血管扩张；3、心跳加快心慌的感染：是因为血管 扩张引起的反射性心跳加快。4、长期连续使用地平类的药，心跳是减慢的，踝 部水肿。副作用：1、有递减型的（随着服药时间的延长，越来越轻 ）2、递增型的（随着服药时间的延长，越来越重）递减型是机体刚开始服药时不适应的表现，经过一 段时间适应就好了，个别人表现特别明显
13、可以减量 ，如果减量还不能耐受就可以选择换药。高血压药物治疗（第三类：CCB ）缓释与控释改变药物在体内的停留时间（药物的半衰期）。缓释只是慢，慢多少不知道 。控释：控制释放，不但控制量，还可以控制释放地 点，控制释放的时间。但是，国产的控释技术不太好，主要是国外的，如 德国拜耳和法国爱的发。劣势就是拜新同是德国厂 的，剂量考虑的是德国人，剂量偏大，如阿司匹林 长期服用可能会导致眼底出血。地平类的禁忌：妊娠、重度心衰。高血压药物治疗（第三类：CCB ）1、（-受体阻断剂）洛尔类常用药的药物：（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、比索洛尔）受体阻断剂、受体阻断剂主要是作用在肾上腺素 受体，是肾上腺素
14、阻断剂。2、什么是肾上腺素：抢救用药，能升高血压，加 快心率，其发挥作用需要与肾上腺素受体结合。3、受体阻断剂有：酚妥拉明和酚苄明。酚苄拉明 治疗男性性功能勃起功能阻碍。酚苄明主要用于前 列腺增生，存在明显的首剂现象第一次服用，首 刘体位性低血压昏迷。高血压药物治疗（第四类：-受体阻 断剂）4、特拉唑嗪：也有首剂问题，对高血脂有辅助作 用，首次要在医院医生的监护下服用。受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、 冠心病（心绞痛）、慢性心力衰竭、交感 神经活性增高以及高动力状态的高血压患 者。5、 受体阻断剂：同时阻断12受体的药：普 奈洛尔、噻吗洛尔，可引发哮喘发作，高血压伴有 哮喘病的禁用。高血
15、压药物治疗（第四类：-受体 阻断剂）6、只阻断1受体:美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 ，降低的同时可以减慢心率。7、受体阻断剂有哮喘的要避免使用，除此之外 ，对血脂也有不利影响，长期服用可导致血脂上 升。对血糖也有影响，能够掩盖低血糖反应。有糖 尿病、高血脂、四肢静脉曲张者避免使用。8、在心脑血管科，循环内科的地位不可替代，尤 其是心衰、心梗联合用药方案。（心脏支架、搭桥 手术后的联合用药中也要用到它。）9、受体阻断的药物：卡维地络、阿罗洛尔等是医院临床药物。高血压药物治疗（第四类：-受体 阻断剂）不良反应：1、疲劳、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等2、可能影响糖代谢禁忌症： 1、高度心脏传导阻滞
16、者禁用 2、非选择性受体阻断剂禁用于哮喘患者 3、慢性阻塞肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常慎 用； 长期应用者突然停药可发生反跳现象，较常见有血压反 跳性升高、伴头痛、焦虑等。称为撤药综合征。高血压药物治疗（第四类：-受体 阻断剂）利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷而发挥 降压作用。此类药物尤其适用于：老年性高血压、单纯收缩期 高血压或伴有心力衰竭者。噻嗪类利尿剂：（氢氯噻嗪片和吲达帕胺片）氢氯噻嗪片（小剂量与其他降压药（尤其 ACEI/ARB）增加后者降压疗效）。缺点：低钾血 症、血脂升高、尿酸上升引起痛风。有哮喘的可用吲达帕安：对血糖、血脂影响最小，高血压药物治疗（第五类：利尿剂）禁忌症：1、痛风者禁用； 2、高尿
