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1、全身麻醉期间严重并发症与处理(2)广西玉林市第一人民医院麻醉科 刘瑞军 2016.01全身麻醉期间严重并发症 呼吸系统 循环系统 消化系统 神经系统 其他(恶性高热、苏醒延迟、术中知晓、 躁动等) 麻醉期间并发症发生较多,下面仅介绍全 身麻醉期间可能发生的重要并发症循环系统l低血压与高血压 收缩压 BP 20%30% %或高达160 mmhg 或 舒张压大于 100mmhg l心肌缺血急性心肌梗死急性冠脉综合征 l心律失常低血压l 收缩压 BP20%30%或低于80mmhg l 原因: 术前禁食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不 足。 麻醉药对循环的抑制(负性肌力或外周血管扩张 作用)。 手术操
2、作压迫上、下腔静脉使回心血量减少。 正压通气引起胸内压增高,静脉回心血量减少。 肾上腺皮质功能不全、心功能不全、休克等。 严重心肺并发症,如心肌缺血l处理: 解除病因:尽量解除导致低血压的原因;麻 醉药的应用方法应合理,药量适当。 适当补充容量,可行液体负荷试验。 静注麻黄素10-15mg,因具、效应,可于 血压升高的同时心率也增速;多巴胺12mg/次 :新福林50-100g,仅具效应,还可使心律 反应性减慢,于心律增速者可使用。 顽固低血压者,应检查,如血气、电解质等 矫治酸碱失衡。 高血压l (1)舒张压高于13.3kpa(100mmhg)或收缩压高于基 础值的30%称为高血压。 l (2
3、)原因: 患者本身疾病:如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞 瘤、颅内压增高者等。 手术刺激、麻醉操作麻醉过浅有关:如探查、压迫腹 主动脉、气管插管等。 通气不足,缺氧、CO2蓄积。 全麻恢复期高血压伴有躁动或尿潴留。 药物所致:如潘库溴胺、氯胺酮常呈一过性高血压; 单胺氧化酶抑制剂与度冷丁合用时亦可致血压升高;血 管活性药应用不当。l 处理: 解除诱因:有高血压病史者可口服降压药至术晨一次药。诱导前可静注压宁定25-50mg;芬太尼3- 5g/kg或吸入与静脉诱导药同时应用,可减轻气管 插管时的心血管反应。 据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减 弱交感神经反射优于鸦片类药物。 顽固性高血压
4、者,控制性降压以维持循环稳定。硝普钠o.51ug/kg.min,或硝酸甘油0.5ug/kg.min 气管内注射利多卡因,减少应激反应心肌缺血l急性心肌梗死 l 急性冠脉综合征 有资料表明,非心脏手术的手术病人围术 期心肌缺血的发生率可高达24%-39%,冠心 病患者中可高达40%。如果发生心肌梗死的 范围较广,势必影响到心肌功能,排血量 锐减,终因心泵衰竭而死亡。尤其是新近 (6个月以内)发生过心肌梗死的病人,更 易于出现再次心肌梗死。现在缩小3个月。l 诱发心肌梗死的危险因素 1.冠心病病人; 2.高龄; 3. 存在外周血管狭窄或粥样硬化,; 4.高血压(收缩压21.3kPa(160mmHg
5、),舒张压12.4kPa( 95mmHg)病人,其心肌梗死发生率为正常人2倍; 5.手术期间有较长时间的低血压; 6.据文献报告,手术时间历1小时的发生率为1.6%,6小时以上则可 达16.7%; 7.手术的大小,心血管手术的发生率为16%,胸部为13%,上腹部 8%; 8.手术后贫血。l麻醉期间易于引起心肌氧耗量增加或缺氧 的因素 1.病人精神紧张、焦虑和疼痛、失眠,均可 致体内儿茶酚胺释放和血内水平升高,周 围血管阻力增加,从而提高心脏后负荷、 心率增速和心肌氧耗量增加。 2.血压过低或过高均可影响到心肌的供血、 供氧。若在麻醉过程中发生低血压,比基 础水平低30%并持续10分钟 4.麻醉
6、期间供氧不足或缺氧,心肌的供氧进 一步恶化。 5.因麻醉过浅或心率增快或心律失常心律失常l心律失常: (1)窦性心动过速或过缓: 心动过速与高血压同时出现,浅麻醉的表现, 应适当加深麻醉。 低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高(如甲 亢、恶性高热)时, 手术牵拉内脏(胃、食道、胆囊等)或心眼反 射时,可因迷走神经反射致心动过缓,严重者可 致心跳骤停,静注阿托品0.25-0.3mg预防作用。(2)期前收缩: (房早、室早) 首先应明确其性质,并观察其对血流动力学的影 响。 麻醉下发生的室性早搏多属良性,如非频发无需特 殊治疗。 如因浅麻醉或co2蓄积所致的室性早搏,于加深麻醉 或排出co2后多可缓
7、解,必要时可静注利多卡因1- 1.5mg/kg. 应避免过度通气,因碱中毒时,钾及镁离子进入细 胞内,使心室肌的应激性增加。 房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人;偶发房性 早搏对血流动力学的影响不明显,因此无需特殊处 理。 心房颤动(快速房颤) 心室颤动 最严重并发症消化系统l术后恶心呕吐:发生率与病人体质及术中用药 有关,氟哌啶、阿扎司琼可缓解。 l误吸: (1)肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管内插 管。采用快速诱导插管时,可压迫甲状软骨使 食管闭合,防止胃内容反流,并避免将气体吹 入胃内。 (3)静注h2受体阻滞剂雷尼替丁50mg,甲氰 脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下,ph 2.
8、5,万一发生误吸则肺损害可相应减轻。神经系统 全身麻醉下发生脑血管意外,当时未必能 及时发现,只当麻醉后发生苏醒延迟、意 识障碍,或相关病理部位的功能受损所反 映出特殊体征时才引起临床注意和诊断 缺血性卒中 出血性卒中(如脑实质性出血和蛛网膜下 腔出血l(1)缺血性卒中 病因 1. 动脉粥样硬化 2. 心源性栓子(房颤、血栓形成和栓子的脱落 ) 3. 血管炎 4. 血液粘稠度的改变和高凝状态 5. 脂肪栓子、气栓而引起栓塞和缺血性的病 变。l预防 高血压、是发生卒中最危险因素。 收缩压升高可能是卒中的直接原因,如 160/95mmHg的高血压病人l(2)出血性脑血管病l主要原因: 1.动脉瘤;
9、 2.脑血管畸形; 3.高血压性动脉粥样硬化性出血; 4.全身出血性素质等。l预防 控制高血压和保持血流动力学的平稳,是 能降低高血压性脑实质内出血的危险。恶性高热l恶性高热(malignant hyperthermia,MH), 临床上多因吸入强效的全身麻醉药和琥珀 胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨 骼肌高代谢状态,呼出CO2和体温骤然增 高、心动过速,并出现肌红蛋白尿等综合 症。 麻醉期间多为骤然迅速发病,少数病人也 可延缓数小时。死亡率高!l发病诱因 药物 氟烷和琥珀胆碱 气温高或伴发感染引起体温升高者, 家族史、先天性骨骼肌畸形,脊柱侧弯、 肌肉抽搐、睑下垂和斜视等 恶性高热是一种
10、肌病,其亚临床表现为细 胞内调节发生急性失控, Ca2+的释放 ,继 而细胞Ca2+泵又迅速的将Ca2+输回肌浆网, 引起肌肉松弛。无论是肌肉收缩或是松弛 均需要消耗能量ATP.l 临床表现 1. 早期表现 诱导时,应用琥珀胆碱后 出现肌强直,肌强直先从颌面部开始,以 致气管插管发生困难,继而扩展到全身骨 骼肌、腹肌,以至关节不能活动。这种肌 强直也可持续13分钟而自行缓解;若继续 进行麻醉则恶性高热可在数分钟内出现, 也可延至数小时才发生。 手术麻醉过程中,病人体温骤升( 40),触其皮肤感到热烫,可能是首先 发现的体征。 呼吸深而快,由于呼出大量热气(CO2) 使碱石灰迅速变热,呼末CO2
11、显著升高,可 能是急性发作最早的体征。若行控制性呼 吸,阻力大,挤压气囊感到费力。 皮肤呈斑状潮红并迅速转为紫绀,手术 野血色呈暗红。 早期血压升高或波动明显,脉搏有力 心动过速与心律失常。麻醉过程出现任 何不能解释的心率失常,都应严密观察以 排除恶性高热的可能。l晚期表现 因肌肉过度强直而呈角弓反张; 持续进展性高热,体温可达46,集中于 骨骼肌和肝脏的产热更显过多; 凝血的异常,手术野呈出血、渗血的倾向 左心衰竭,急性肺水肿,神志昏迷; 少尿,或出现肌红蛋白尿,肾功能衰 竭。l生化改变 动脉血气分析:低氧血症,PaCO2升高可达 100mmHg,pH下降(7.00),并迅速转成混合 型酸中
12、毒。 高血钾、高磷血症,血钙先升高后下降,甚至 低于正常水平。 肌酸激酶(CK)异常升高(2000iu/L),在 发病后1224小时血内达到峰值,主要是CK-BB 同功酶增高,而不是CK-MM的增加。同时,乳酸 脱氢酶(LDH)和谷丙转氨酶也升高。 血小板减少,可出现DIC。l 处理 1.立即停用一切麻醉药和终止手术,用纯氧 进行过度通气,排出CO2; 2. 积极降温:体表冷却降温,用冷生理盐 水反复冲洗胸腹腔;体外循环降温,体温 保持3839即可 3. 纠正代谢性酸中毒,可先给以5%碳酸氢 钠溶液24ml/kg 4. 在4560分钟内静脉输入冷却的乳酸钠复 方生理盐15002500ml,甘露
13、醇或呋塞米 6. 大剂量的地塞米松或氢化可的松 7. 应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲洛 林(硝苯呋海因,dantrolene)特效药 8. 加强观察和监测 注意尿量和肌红蛋白尿苏醒延迟 全身麻醉包括吸入性、静吸复合、全凭静 脉麻醉在停止给药后,病人一般在6090分 钟当可获得清醒,对指令动作、定向能力 和术前的记忆得以恢复。若超过此时限神 志仍不十分清晰,可认为全麻后苏醒延迟 (现代麻醉学第3版)有些报道(30分、2 小时)l 常见原因 1.药物作用的延长 剂量过大 增加中枢对药物的敏感 高龄 生物学差异 代谢效应 药物-蛋白结合的降低 麻醉消除排出的延迟 麻醉药的再分布 降低药物在肝脏代谢、药
14、物相互作用和生物的转l2.代谢性疾病 肝、肾、内分泌和神经系统疾患 低氧症和高碳酸血症 酸中毒 低糖血症 血高渗综合症 电解质失调(Na+,Ca2+,Mg2+)和水中毒 低温和高热 神经毒性药物l3.中枢神经系统的损伤 脑缺血 颅内出血 脑栓塞(空气、钙、纤维或脂肪) 低氧症和脑水肿l处理原则: l支持疗法,无论何种原因引起的苏醒延 迟,首先是保持充分的通气( l实验室检查:包括血清K+、Na+、Cl-水平 ,血糖、酮体;动脉血气分析以及尿常规 (尿糖、酮体)。 保持充分通气,不必盲目应用呼吸兴奋 药。一般可先拮抗麻醉性镇痛药(如钠络 酮)的效应,随后再拮抗肌松药的残留效 应。 对症治疗。血糖
15、、脑血管意外、升温、 矫正酸碱失衡术中知晓全麻必须做 到:无意 识无知 晓无痛无动无反 应l术中知晓:相当于回忆,术后能记起术中情况 l易发生知晓的麻醉方法有: 基础麻醉 静脉全麻 N2O麻醉,吸入麻醉l原因 主要为镇静药不足 麻醉管理不到位 l常见手术:妇科腹腔镜、耳鼻喉手术、颅脑手 术无痛胃肠镜等讨病例论病例讨论患者余昭彬,男性,63岁,住院号 :440197因“胸痛3小时”于2015年12月09日11 时26分入院。入院诊断:1.胸痛查因2.高血压病 3.慢性阻塞性肺疾病4.慢性肺源性心脏病慢性.入 院后CT检查:3型主动脉夹层。拟于12月10日在 导管室行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术。麻醉 过程中,气管插管困难,通气困难,出现心跳骤 停,经胸外按压,静注肾上腺素,紧急气管切开,呼吸机辅助治疗,心跳呼吸恢复转ICU进一步 治疗。经治疗后,病情好转。现拟行主动脉夹层 覆膜支架腔内隔绝术。 查体:神志清醒,颈部粗、短,颈前已经 行气管切开,自主呼吸,桶状胸。BP: 125/75mmhg,心率65次/分。 诊断:1.主动脉夹层2.心肺复苏术后缺血缺 氧性脑病 继发癫痫3.高血压病