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1、妊娠合并肾脏疾病安徽医科大学第一附属医院肾脏内科妊娠期肾脏改变 : 妊娠初期GFR和ERPF增加50% Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白/尿酸盐/葡萄糖/氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加正常妊娠心血管系统 心搏量增加30-50% 全身血管阻力降低BP下降20-25mmHg 后期可恢复至妊娠前水平正常妊娠血电解质变化 血渗透压降低10mosm/l 血钠下降5mEq/l 血钾水平正常或低于非妊娠妇女 0.3mEq/l 血HCO3-下降约4mEq/L妊娠期特殊性 看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已 属不正常 Scr80umol/L 、Ccr120ml/min 提示可能存
2、在肾脏疾病 血压130/80mmHg 提示可能存在高血压 妊娠时肾脏形态改变 孕妇双肾大小可 增加1cm，肾脏体积可增加30%，产后 1周大小恢复正常。 肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显 ，与激素及机械性梗阻有关。妊娠3月内出 现，持续至分娩后12周。 妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高 妊娠期肾脏改变 :妊娠相关的肾脏疾病泌尿系统感染 诱因 妊娠期增大子宫压迫输尿管肾盂输尿管 扩张积水膀胱输尿管返流 胎盘分泌大量的黄体酮，抑制输尿管的 蠕动 孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及 其他营养成分，有利于细菌繁殖。泌尿系统感染发生率4%7%20%40%可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血
3、压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养妊娠期无症状性 菌尿需治疗 妊娠期无症状性菌尿需治疗泌尿系统感染 约90%为大肠杆菌 临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾 功能受损 造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期 死亡率增加 反复尿感者分娩后36月内行IVP 急性肾盂肾炎的诊断根据其临床表现、 尿沉渣镜检和中段尿培养并不困难。 尿培养1ml中出现105菌落（杆菌）和 102菌落（球菌）即为阳性，可确诊 本病。 泌尿系统感染诊断尿路感染药物治疗 无症状菌尿采用10日抗菌疗法，肾盂肾炎 以20日为一疗程。反复发作者可采用维持 量直至分娩后。 抗菌素选择考虑对母子影响 可以选用：青霉素类、头孢菌素类、大环
4、 内酯类、呋喃坦叮、抗菌中草药等 慎用：氨基糖甙类、喹诺酮类、甲硝唑等 禁用：四环素、氯霉素、磺胺类、抗结核 药等急性肾小球肾炎 孕妇发生急性肾小球肾炎者极为罕见，估计4万孕妇中 有1例发生。 如果发生在妊娠2024周之后，与先兆子痫难以鉴别 ，只有凭肾活检确诊，血清补体测定有助诊断。 妊娠可使肾功能恶化，但产后多能恢复。 急性肾炎时易发生流产、早产或死胎。 孕妇的预后主要看肾炎的严重程度。最重要还是血压， 舒张压14.7kPa（110mmHg）者预后差，13.3kPa（ 100mmHg）者多能顺利分娩。 以往患过急性肾炎，缓解12年，无活动性病变时可 以妊娠。妊娠诱发肾病综合征 1.先兆子痫
5、诱发肾病综合征 这是妊娠晚期最多见的 肾病综合征。在妊娠24周后出现大量蛋白尿、低 白蛋白血症、高脂血症、高度水肿及高血压，它 是由于妊娠诱发高血压引起的大量蛋白尿的后果 。 2.周期性妊娠肾病综合征 较为少见，对母体及胎儿 影响较小，此病高血压及肾功能均正常，故预后 较先兆子痫诱发肾病综合征为好。产后自行缓解 ，下次妊娠又可发生。一般认为主要是妊娠期大 量蛋白尿、血清白蛋白常降至510g/L所致。妊娠期急性肾功能衰竭（ARF ） 发生率约为1/20001/5000，但母婴死亡率极高 。通常表现为以下3种形式，即急性肾小管坏死、 肾皮质坏死及产后肾功能衰竭。 较少见的还有妊娠脂肪肝或梗阻性肾病
6、引起的急 性肾功能衰竭。 妊娠期ARF易发展成双侧肾皮质坏死及慢性肾功 能衰竭，是产科严重并发症之一。 其发病的分布有两个高峰，或在妊娠早期，此多 见于感染性流产，或在妊娠晚期，此多见于妊娠 高血压综合征、胎盘早剥等。妊娠期急性肾功能衰竭原因（1）分娩出血 前置胎盘、产道损伤（子宫破裂、颈管裂伤 ）等产科出血，如出血量在短时间内超过1000ml，则引起 缺血性ARF。 （2）胎盘早期剥离 为产科领域ARF的最常见原因。出血性 休克和胎盘组织的促凝物质进入母体引起DIC，造成急性 肾缺血、ATN和肾皮质坏死等严重后果，引起ARF。 （3）妊娠诱发高血压（PIH） 继发ARF的机率不高，ARF与
7、以下的病理生理相关：PIH 时，血液出现浓缩倾向，有 效血容量明显减少，即使出血量不太大也会造成肾缺血； 重症 PIH 病例，血液凝固系统异常，血小板减少，分娩 时易出血和形成血肿；血管内皮损伤易引起血管内溶血 ；可能有潜在的肾脏疾病。 妊娠期急性肾功能衰竭原因（4）子痫 全身肌肉强烈抽搐和血管挛缩。 （5）HELP综合征 妊娠时发生溶血、肝酶升高、血小板减少综 合征。本症 7.4% 并发肾功能不全。 （6）急性脂肪肝 肝细胞中有脂肪滴沉积为特征，60%发生肝 肾综合征。过去死亡率很高，近年死亡率明显下降，预后良 好。 （7）感染性流产及死胎吸收综合征 通常为大肠杆菌属等革兰 阴性杆菌感染。当
8、发生菌血症，特别是内毒素血症时，出现 低血压乃至休克、DIC等易引发 ARF。梭状芽孢杆菌属感染 时，易发生严重溶血而发生ARF。胎儿死亡后，长时间滞留 于子宫内，造成混合感染以及胎盘变性伴DIC。 （8）妊娠子宫压迫输尿管 增大的子宫使尿路闭塞伴肾后性 ARF。多发生于初产妇、多胎、羊水过多、母体孤立肾等。 （9）其他：羊水栓塞症、高度脱水，原发性和继发性肾小球肾 炎、慢性肾功能不全的恶化，并发细菌性心内膜炎、异型输 血等均可引起ARF。 妊娠期急性肾功能衰竭病理1可见急性肾小管坏死、肾皮质坏死 (呈局灶性或广泛性坏死)。2DIC时见肾小血管内广泛微血栓形 成。3PHUS时，可见肾小球毛细血
9、管和 入球小动脉内有内皮细胞增生，广泛的 微血栓形成，肾小管上皮细胞变性，部 分远端肾小管上皮细胞坏死、脱落，基 膜断裂，肾间质血管扩张充血等。 妊娠期急性肾功能衰竭临床表现1急性肾小管、肾皮质坏死最常发生于脓毒血症或 低血压之后，还见于肾毒性药物的应用、子宫出血 、胎盘早剥，偶见于先兆子痫、子痫。 2产后急性肾功能衰竭。亦称产后溶血性尿毒症综 合征。妊娠、分娩过程可完全正常，多发生于正常 分娩后6周以内。以高血压和凝血功能异常为特征 。(1)前驱症状：流感样症状，患者出现发热、呕吐 、头痛，部分合并产褥期子宫内膜炎或尿路感染。 (2)尿液变化：无尿或少尿、血尿、蛋白尿。(3)血压异常：突然升
10、高，心脏扩太。(4)血液系统：有出血倾向，2/3的患者可出现微 血管病性溶血性贫血妊娠期急性肾功能衰竭临床表现3急性肾盂肾炎少部分孕妇可发生急性肾功能 衰竭，肾活检可发现局灶性微小化脓栓。 4妊娠急性脂肪肝60的病例并发急性肾功 能衰竭，对妊娠晚期出现恶心、呕吐的病例 应予以注意，典型病例有发热、腹痛、严重 黄疸和肝性脑病。不少患者有DIC表现。 5梗阻性肾病可由增大的子宫或尿路结石引起 。1一般治疗(1)补充血容量：ARF、少尿期应严格限制人 量，但低血容量本身是急性肾功能衰竭的原 因。产科患者一般年轻，心脏功能良好，临 床又常低估失血量，故应早期适当输血以避 免发展成肾小管坏死和肾皮质坏死
11、。(2)控制入液量：尤其少尿期，应严格控制液 体量，量出为入。妊娠期急性肾功能衰竭治疗2药物治疗(1)利尿药：主要用于少尿期。当血容 量不足纠正后，外周血压恢复而肾血管 痉挛依然存在时，应予利尿。(2)抗凝 (3)预防及控制感染：避免使用具有肾 毒性的抗生素 (4)血浆置换：可用于PHUS的治疗 妊娠期急性肾功能衰竭治疗3透析治疗(1)指征：提倡尽早透析。尤其孕产妇年轻， 病前大多肾功能良好，早期合理的透析可明 显改善预后。1)少尿期2天内。2)出现并发症前开始透析。(2)透析方式：以血透为首选。妊娠期透析可 引起早产，但多数新生儿可存活。血透时应 补充经透析移去的孕酮(每次透析前肌内注射 1
12、00mg孕酮)，透析中避免过度超滤，以免导 致低血压或低血糖。妊娠期急性肾功能衰竭治疗妊娠期高血压 定义 在妊娠20周后发生高血压 140/90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压水平增高收 缩压30mmHg 和/或舒张压 15mmHg 至少测量两次，间隔6小时 多见于年轻初产妇或大龄多产妇 妊高征 任何原因引起的慢性高血压原发性高血压肾小球肾炎 在慢性高血压基础上合并先兆子痫 妊娠期一过性高血压妊娠期高血压分类妊高症肾脏病理改变 妊高征诊断标准国内妊高症病理生理变化 一 先兆子痫 定义指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水肿 ，血压一般在产后12周-6个月内恢复 。 临床表现 头痛/视力模糊/腹痛/
13、体重迅速增加 并发左心衰、肺水肿 累及神经系统 血液系统受累表现为血栓性血小板减少性紫癜Hellp综合征 先兆子痫伴溶血肝酶升高 血小板减少体征及实验室检查 颜面、四肢水肿 血压升高（舒张压为主） 眼底检查：节段性动脉狭窄视网膜水肿少见出血和渗出 蛋白尿由少量(0.5g/24h)至NS水平 一般无镜下血尿肾脏病理光镜 肾小球毛细血管内皮细胞病 肾小球缺血，内皮/系膜细胞肿胀 基质扩张，见血栓、纤维素样物质和泡 沫细胞 新月体罕见 脂质在内皮细胞内聚集免疫荧光 非特异性免疫球蛋白肾小球沉积 病理改变在分娩后24周迅速消退并恢 复正常（二）慢性高血压 孕20周以前即出现高血压 25%可能发生先兆子
14、痫 早产/胎儿宫内生长迟缓/死胎发生率亦较高 多数为原发性高血压，亦可继发于其它情 况建议查继发因素以明确诊断（三）慢性高血压合并先兆子痫 在孕中后期血压有进一步升高 若同时出现蛋白尿、水肿等症状提示并发先兆子痫 极易母体并发症并危及胎儿 需及早终止妊娠鉴别诊断鉴别诊断预防与治疗1、先兆子痫、子痫 预防 一般措施注意休息，左侧卧位 摄入足够蛋白质严格限盐 适当应用镇静剂 补充钙剂先兆子痫可能与钙缺乏有关预防与治疗 终止妊娠 唯一绝对有效 考虑母婴两方面均相对稳定尽量延长胎儿在母体时间促进肺成熟先兆子痫预兆终止妊娠预防与治疗2、慢性高血压合并妊娠治疗 有慢性高血压孕妇如孕前血压仅轻度升高 且无并
15、发症，孕早期停用任何降压药孕期血压会生理性降低降压药有可能会影响胎儿 舒张压在110mmHg以上则需治疗选用对胎儿无害药物预防与治疗妊娠期高血压的药物选择 首选药物：甲基多巴、可乐定、硝苯地 平 二线药物：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、哌唑 嗪 慎用或禁用药物：利尿剂、受体阻滞剂 、转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗 剂预防与治疗 保守治疗指征：血压轻中度升高、肝肾功能稳定、无凝 血异常及胎儿宫内窘迫者首要预防，避免并发症给予左侧卧位并监护母体及胎儿情况 迅速终止妊娠指征：发生严重高血压、视神经乳头病变、肾 功能减退、Hellp综合征妊娠对慢性肾脏病的影响 高滤过综合征 妊娠期肾脏有效血浆流量增加，肾脏处于高灌注 、高滤过状态，可使原有的肾病加重甚至失代偿 。 高凝状态 妊娠期纤维蛋白原增加，纤溶酶原增加，纤溶活 性降低，凝血因子增加，高凝状态加重原有肾脏 病。 免疫反应 妊娠期免疫反应较妊娠前降低，不会加重免疫性 肾小球肾炎，但产后免疫反应恢复，肾病容易加 重。肾小球肾炎对妊娠的影响 （1）肾功能正常者 妊娠早期仅有无症状蛋白尿，预 后较好，可继续妊娠。至中、后期如血压增高，则 有50%并发先兆子痫，死胎率可达45%。如果在妊 娠早期已有高血压、蛋白尿及水肿，应终止妊娠。 肾病综合征而肾功能正常
