眩晕鉴别诊断

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1、眩晕眩晕眩晕眩晕鉴别诊断眩晕定义 眩晕(Vertigo)：指的是以发作性的客观上不存 在而主观上却又坚信自身（或）和外物按一定 方向旋转、翻滚的一种感觉（运动幻觉）。 头晕（Dizziness）：指的是在行立坐卧等运动 或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种 感觉。头轻目眩感、头脑麻木或空虚感、脚步 轻浮感、眼花，而没有运动性感觉，通常不伴 有眼震、倾倒或偏过定位、也无明显迷走神经 激惹征。 头昏（Giddiness）：指的是头脑昏昏沉沉或迷 迷糊糊不清醒的一种感觉。背景与意义 背景与意义：30%的普通人群中有过中重度 的头晕，其中25%为眩晕。前庭性眩晕终身 患病率为7.8%，年患病率为5

2、.2%，年发病 率为1.5%。我国的研究发现:10岁以上眩晕 患病率为4.1%，老年人群中高发。头晕病 因多种、表现多样，诊断和鉴别诊断困 难。眩晕病史询问 详细的病史询问应包括八个主要问题:1、眩晕、头晕? 2、单发、复发? 3、持续时间? 4、位置性、变位性眩晕? 5、振动幻视? 6、平衡障碍? 7、眩晕与听功能? 8、眩晕与头痛关系?眩晕分类 根据疾病的发生部位，眩晕分为周围性和中枢 性。相对而言，周围性发病率更高（占30%- 50%）。其中良性发作性位置性眩晕（BPPV） 的发病率居首位。 中枢性眩晕的定义：是指脑干、小脑神经核以 及核上病变所造成的眩晕。 周围性眩晕的定义：是指脑干神

3、经核以下的病 变，绝大多数系耳部疾患引起，除眼颤和有时 可能但听力障碍之外，患者没有相关的神经系 统损害症状和体征。中枢性与周围性眩晕的区别鉴别项鉴别项 目周围围性中枢性出现时的体位常仅在一种头位出现，多 在患耳向下时不只在一种头位出现眼震潜伏期2-10s，常在5s左右无眼震持续时间15s左右，30s以下较长、30s以上连续检查 出现疲劳现象有无眼震类型多为水平略带旋转性水平、斜向、垂直或方向不 定眼震与眩晕程度一致多不一致，可只有眼震而无 眩晕，或相反迷走神经反应（恶心、呕 吐）明显不明显神经系统阳性体征无可有眩晕的主要病因分类及常见疾病分类类病因常见见疾病中枢性眩晕血管源性小脑/脑干梗死或

4、出血、TIA、椎基底 动脉供血不足、锁骨下盗血综合症肿瘤小脑或脑干、颅底肿瘤感染脑干或小脑炎脱髓鞘病变多发性硬化颅颈交界区畸 形颅底啊哦下午、齿状突半脱位药物性眩晕卡马西平、苯妥英钠、万古霉素等其他少见原因颈性眩晕、偏头痛眩晕、癫痫性眩 晕、外伤后眩晕周围性眩晕无听力障碍BPPV、前庭神经元炎、家族性眩晕伴听力障碍梅尼埃病、迷路炎、突发性耳聋、前 庭阵发症中枢性眩晕中枢性眩晕 中枢性眩晕：中枢性眩晕：中枢性眩晕：多伴有其他神经系统损害症 状，体检可见神经系统局灶性损害体征， 大部分中枢性眩晕，病灶位于后颅窝。临 床诊疗需遵从神经科的定位和定性诊断原 则。需要强调的是垂直性眼颤、共呃性眼 颤，仅

5、见于中枢性病变，无疲劳的位置性 眼颤常提示中枢性病变。血管源性 发病急骤、多是椎-基底动脉系统血管病变 的结果。血管源性一、椎基底动脉系统的TIA症状刻板样反复发作，表现为：持续数 分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶 损害的症状全部或部分出现，发作间期无 神经系统损害体征。检查：磁共振（DWI）扫描无新发梗死病 灶。超声、TCD、CTA、MRA、DSA等可确定 椎基底动脉有无狭窄。血管源性二、小脑和脑干梗死（病初可出现发作性眩 晕，常合并延髓性麻痹，复视、面瘫、面 部感觉障碍等神经系统损害表现。有时合 并霍纳征）血管源性三、椎-基底动脉供血不足（VBI）目前VBI诊断过于泛滥，是否取消尚存在

6、 争议。认为它是椎基底动脉系统（后循环）的 TIA，而非独立疾病。血管源性四、锁骨下动脉盗血综合征临床表现往往为两种情况。一种为眩 晕、视力障碍或小脑性共济失调。另一种 为患侧上肢无力，桡动脉搏动减弱，收缩 压较健侧下降20毫米汞柱以上。超声、TCD、CTA、MRA、DSA等可明确 诊断。血管源性五、小脑和脑干出血轻症表现为突发性头晕或眩晕，体检可 见小脑性共济失调，大量出血的恢复期可 出现头晕，需头颅ct确诊。其他中枢性原因 肿瘤，脑干或小脑感染，多发性硬化。颅颈交 界区畸形（vast呼气动作有时可诱发眩晕，影 像学检查是确诊依据）。 药物源性。卡马西平，苯妥英钠，铅汞砷等重 金属，有机溶剂

7、甲醛，二甲苯，苯乙烯三氯甲 烷。急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调 是半规管和小脑的可逆性损害结果。我毒性的 药物有氨基糖苷类，万福，纸媒术，和磺胺类 ，顺铂，氮介，长春新碱，等抗肿瘤，奎宁， 大剂量水杨酸，呋塞米，利尿酸等利尿剂其他少见的中枢性眩晕 其他少见的中枢性眩晕：偏头痛性眩晕。 癫痫性眩晕。颈性眩晕（目前尚没有统一 标准。倾向于采取排除法。至少应有以下 特征，头晕和眩晕伴随颈部疼痛，头晕和 眩晕多出现在颈部活动后，部分患者旋紧 旋转试验阳性。颈部影像学检查异常，颈 椎反曲，椎体不稳，椎间盘突出等，多有 颈部外伤史，排除了其他原因）颈颈性眩性眩晕晕缺乏明确的定义，诊断比较混 乱。目前

8、的认识 上颈性眩晕的诊断有3个 弱点:(1)没有特殊的实验 室检查 。 (2)颈痛与眩晕之间没有对应 关系。 (3)无法确立诊断。周围性眩晕不伴听力障碍的周围性眩晕一、良性发作性位置性眩晕(BPPV): 是一种相对 于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作 的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周 性前庭疾病，常具有自限性，易复发。目前为止报道的年发病率为(10.7- 600)/10万，年患病率约1.6，终生患病率约 2.4。BPPV占前庭性眩晕患者的20-30， 男女比例为1:1.5-1:2.0，通常40岁以后高发， 且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。不伴听力障碍的周围性眩晕二、前庭神经炎(

9、VN):是病毒感染前庭神经和 前庭神经元的结果。1、发病前有上呼吸道 感染史或腹泻史；2、剧烈的外界旋转感持 续24小时以上，伴随剧烈的呕吐，心悸出 汗等自主神经反应；3、ENG检查可见病侧 前庭功能低下。该患者多数周自愈，少有 复发。BPPV诊断依据1、眩晕发作与头位变化相关， 2、眩晕一般持续在一分钟之内，无耳蜗受损 症状， 3、没有神经系统阳性体征。 4、Dix-Hallpike等检查时诱发眩晕与向地性眼 颤。前庭神经炎（VN）诊断依据VN诊断依据。 1、眩晕发作常常持续24小时以上 2、有病毒感染史； 3、没有耳蜗症状( 耳鸣和耳聋）； 4、除外脑卒中及脑外伤； 5、眼震电图（ENG）

10、检查：一侧前庭功能 减退。伴听力障碍的周围性眩晕 伴听力障碍的周围性眩晕常见疾病有： 一、梅尼埃病，诊断标准：1、发作性眩晕两次或两次以上， 持续20分钟至数小时，常伴自主神经功能紊乱 和平衡障碍，无意识丧失。2、波动性听力损 失，早期多为低频听力损失，随病情进展，听 力损失逐渐加重，至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。3、可伴有 耳鸣，耳胀满感。4、前庭功能检查，可有自 发性眼颤和前庭功能异常。5、排除其他疾病 引起的眩晕。伴听力障碍的周围性眩晕二、迷路炎：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕。1、局限性迷路炎：多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎侵 蚀骨迷路所致。体位变动、头部震荡、压

11、迫耳屏或挖耵聍时出现，持续数分钟到数小时；瘘管试验+，前庭功 能正常或亢进；多为传导性听力损害，少数为混合型。2、浆液性迷路炎：眩晕程度重、持续时间长、患者喜 患侧卧位、瘘管试验+；耳蜗损害重，感音性听力损 害。3、急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨/膜迷路引起。重 度眩晕+患耳听力急剧下降；一般无发热，如出现发 热、头痛警惕感染向颅内蔓延。其他少见的合并听力障碍的周围性眩晕特征外淋巴漏大前庭水管 综综合症突发发性聋聋前庭阵发阵发症耳硬化症自身免疫性 内耳病年龄各年龄儿童多见中年多见成人多见中青年中青年耳聋特点外伤或用力后 突发；感音性 耳聋常由瓦氏 动作等诱导 试验加重。轻重不一， 可为稳定 性

12、、波动 性、突发或 进行性。数分钟到数 小时内急剧 耳聋；个别 在3d内进展 为重度耳聋耳聋突发，感音 性耳聋进行性耳聋、 耳鸣耳聋、耳鸣 伴其他免疫 疾病眩晕特点头位性眼颤无 潜伏期或极短 ，持续时间 长，无疲劳现 象或很缓慢， 瓦氏动作等诱 导试验 加重。1/3患者合并 眩晕或自身 不稳感。1/3到半数患 者出现眩晕多种形式，类似 于：复发性前庭 病、梅尼埃、 BPPV、前庭神经 元炎等5-25%患者出 现位置性眩晕 ，少数表现为 梅尼埃眩晕部分合并眩 晕辅助检查MRI/CT有时可发现瘘 口扩大的前庭 和相对正常 的导水管无特异性AICA、PICA、 SCA、椎动脉及 静脉受压迫部分患者耳

13、囊 骨吸收与骨化无特异性诊断病史+MRI+探 查病史+MRI病史+听力检 查病史+MRI+探查病史+CT+随访病史+免疫 学+随访治疗手术前庭康复激素、改善微 循环、维生 素、高压氧对症、手术对症、手术对症、免疫 调节治疗精神疾患及全身疾患相关性头晕精神疾患及全身疾患相关性头晕：表现为自 身不稳感，有时甚至担心平衡障碍的恐惧 感，患者通常伴有头脑不清晰感，出现入 睡困难，易激惹等焦虑症状，易早醒、易 疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳 差、疼痛等躯体化症状，可伴有多汗、畏 寒等表现。需排除器质性病变。其他引起头晕的相关疾病 其他引起头晕的相关疾病，包括，心脏疾 病，使得射血减少，低血压性，眼部

14、疾患 ，内分泌疾病，包括低血糖，甲状腺功能 减退，血液系统疾患白血病，贫血等。常见眩晕发作的症候学特点一、发作持续时间1、数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压 性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕、晕厥前兆等。2、数分钟：TIA、MV(偏头痛性眩晕)，前 庭阵发症，癫痫性眩晕，上半规管裂，变压性 眩晕等。3、20分钟以上：梅尼埃病和MV。4、数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。5、持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾 患。二、伴随症状1、 脑神经和肢体瘫痪：后颅窝或颅底病 变。2、耳聋、耳鸣和耳胀，梅尼埃，听神经瘤 突发性聋、迷路炎、大前庭水管综合征、 前庭阵发症、耳硬化症、自身免疫性耳 病。3、畏

15、光、头痛或视觉先兆：MV。三、诱发因素1、头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤或MV 等。2、月经相关和睡眠剥夺：MV等。3、大声或瓦氏动作：上半规管裂外淋巴 瘘。4、站立位：体位性低血压等。5、视野内的物体运动：双侧前庭病。四、发作频率 1、单次和首次：前庭神经炎，脑干/小脑卒 中、脱髓鞘病，首次发的MV，首发的美尼 埃、迷路炎、外淋巴瘘或药物性。 2、复发性：BPPV、TIA、MV、美尼埃病、前 庭阵发症，外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自身 免疫性内耳病、听神经瘤、耳石功能障 碍、单侧前庭功能低下代偿不全。眩晕诊断流程眩晕的急诊流程眩晕症状急性严重眩晕符合神经元炎支持诊疗 激素治疗 前庭功能康复治疗不符

16、合前庭神经元 炎考虑卒中的评估复发性位置性眩晕符合BPPV手法复位不符合BPPV考虑中枢性病灶评 估反复发作性眩晕符合梅尼尔氏病支持治疗 门诊 随访不符合梅尼尔氏病考虑TIA的评估Dix-Hallpike试验以右耳为例，患者先坐位，初始位置头面向正前方。第一步， 头右转45度。第二步，保持头向右45度不变，快速躺下，并且 头后仰约2030度左右。 大概动作是这样，但要注意以下几点： 1. 眼震的出现有潜伏期，通常25秒。 2. 眼震持续时间短，保持这个姿势不变， 基本上半分钟可以消失，通常不超过1分钟。 3. 眼震为旋转性，主方向看向患耳（比如 右耳病变，眼震快相向右）。 4. 坐起来时可出现反向眼震。 5. 重复做Dix-Hallpike试验时，上述现象减 弱，有疲劳性。Head Thrust Test 甩头试验Head Thrust Test 甩头试验 双手扶住患者的头部，嘱患者注视检查者 的鼻子，然后将患者的头部朝一侧快速转 动