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1、第二章 泻下剂1、定义凡以泻下药为主组成，具有通导大便， 排除胃肠积滞，荡涤实热，或攻逐水饮、 寒积等作用，以治里实证的方剂，统称泻 下剂。 泻下剂其下者，引而竭之中满者，泻之于内 素问阴阳应象大论 泻下剂2、适应病证里实证 泻下剂3、分类寒下里热积滞实证 温下里寒积滞实证 润下肠燥津亏，大便秘结证 逐水水饮壅盛于里的实证 攻补兼施里实正虚之大便秘结证 泻下剂4、使用注意里实已成，兼有表证者，应权衡轻重，灵活运用。 若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、 化痰等法。 年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血 者，均应慎用或禁用泻下剂，必要宜配伍补益扶正之 品。 泻下剂大都易伤胃气
2、，使用时应得效即止，慎勿过剂 。 少食或忌食油腻或不易消化的食物，以免重伤胃气。 泻下剂第一节 寒 下泻下剂大承气汤 类 伤寒论寒下剂热实互结胃肠便秘，脘腹胀痛硬满而拒按日晡潮热，手足濈然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。主治病机症状分析 1、阳明腑实证大承气汤2、热结旁流证下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。实质：热实互结阻滞肠道，以致邪热 胁迫津液从旁流下。大承气汤3、里热实证之热厥、痉病或发狂等热厥 系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。大承气汤痉病 系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂 为胃肠实
3、热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴见症状。大承气汤热实互结胃肠实：腹痛拒按，大便不通， 脉实有力燥：肠中燥屎，干结不下痞：自觉胸脘闷塞压重满：脘腹胀满，按之有抵抗热结气滞主治症候特点分析大承气汤功用 峻下热结大承气汤大黄：苦寒通降，泻下实热积滞芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥厚朴：下气除满。枳实：行气消痞。方 解君臣佐实燥痞满大承气汤大承气汤用法先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”伤寒来苏集大承气汤运 用辨证要点本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四证及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。 大承气汤使用注意1、体虚慎用、孕妇禁用
4、。2、中病即止。大承气汤加减变化 气虚，加人参适量； 津亏，加玄参、生地。大承气汤1、小承气汤 伤寒论组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。附 方大承气汤2、调胃承气汤 伤寒论组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。大承气汤3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝功用：通里攻下，行气活血
5、。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。 大承气汤大黄牡丹汤 类 金匮要略 寒下剂主治病机症状分析肠痈 气血凝聚 湿热郁蒸 不通则痛 营卫失和 湿热内蕴 右少腹疼痛拒按甚成肿痞时时发热自汗恶寒 舌苔黄腻脉滑数 大黄牡丹汤功用 泻热破瘀，散结消肿 主治 肠痈初起，湿热瘀滞证大黄牡丹汤肠痈病机湿热熏蒸肠道，搏结气血，血肉腐败成脓。脓的成分主要是瘀血和痰湿。冬瓜子桃 仁芒 硝丹 皮大 黄方 解君臣佐大黄牡丹汤大黄、芒硝 泻热通便丹皮、桃仁 活血逐瘀配伍结构大黄牡丹汤运 用辨证要点本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。 临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻， 脉滑数为辨证要点。使用注意凡肠痈溃后以及老
6、人、孕妇、产后或 体质过于虚弱者均应慎用或忌用。 大黄牡丹汤加减变化 热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草； 血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。大黄牡丹汤第二节 温 下泻下剂大黄附子汤 类 金匮要略 温下剂寒积里实证寒邪积滞阻于肠道腹痛便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气滞发热，手足厥冷寒实佐证苔白腻，脉弦紧主治病机症候分析大黄附子汤细辛大黄附子功用 温里散寒，通便止痛。方解君臣大黄附子汤本方用药特点1、大黄、附子同用，属去性取用之法。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。大黄附子汤辨证要点 本方为温下法的代表方，又是治疗冷 积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便 秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为
7、辨证要 点。 使用注意 大黄量一般不超过附子。运 用大黄附子汤随证加减 腹痛甚，喜温，加肉桂； 腹胀痛，加厚朴、木香； 体虚或积滞较轻，可用制大黄； 体虚甚，加党参、当归。大黄附子汤温 脾 汤 类 备急千金要方 温下剂腹痛便秘，脐下绞结， 绕脐不止。手足不温，苔白不渴， 脉沉弦而迟。脾阳不足阴寒内盛寒积中阻阳虚寒积证主治病机症候分析温脾汤甘草当归人参干姜芒硝附子大黄功用 攻下冷积，温补脾阳。方解君臣佐使 温脾汤配伍特点温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。温脾汤辨证要点本方为治疗脾阳不足，冷积中阻的常用方。临床应用以腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦为辨证要点。
8、加减变化腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。运 用温脾汤第三节 润 下泻下剂麻子仁丸 类伤寒论润下剂病机 肠胃燥热，脾津不足 脾约证：胃肠燥热，津液偏渗，以致大便秘结，小便频数，苔微黄麻子仁丸白蜜厚朴枳实大黄白芍杏仁麻子仁功用 润肠泄热，行气通便。方解君臣佐使佐麻子仁丸配伍特点下不伤正，润不滋腻，攻润结合。剂型服法特点丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。麻子仁丸运 用辨证要点本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄为辨证要点。麻子仁丸使用注意 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或
9、忌用。随证加减痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。麻子仁丸济 川 煎 类景岳全书 润下剂肾阳虚衰阴津不足小便清长， 大便秘结， 舌淡苔白， 脉沉迟。腰膝酸软， 头晕目眩。主治病机症候分析济川煎升麻（炒）泽泻枳壳牛膝当归肉苁蓉功用 温肾益精，润肠通便。方解济川煎君臣佐一、标本兼顾：温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升：寓通于补之中，寄降于升之内。配伍特点济川煎辨证要点本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软为辨证要点。使用注意凡热邪伤津及阴虚者忌用。运 用济川煎加减变化气虚加人参；有火加黄芩；肾虚加熟
10、地，虚甚去枳壳。济川煎第四节 逐 水 泻下剂十 枣 汤 类 伤寒论逐水剂水饮壅盛头痛目眩咳唾胸胁引痛 ，短气心下痞硬干呕腹胀水肿（一身悉肿， 下半身尤甚）悬饮水肿主治 悬饮、腹水。主治病机症候分析十枣汤大枣芫花大戟甘遂功用 攻逐水饮 。方解君臣佐十枣汤用法 古代用法三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥 者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服 半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服， 加半钱，得快下利后，糜粥自养。 现代用法三味等分为末，或装入胶囊，每服0.51g，每日1 次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后， 糜粥自养。 十枣汤用法上的注意三药为散，大枣煎
11、汤送服；清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正，如服后下少，明日加量；服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。十枣汤辨证要点本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。运 用十枣汤使用注意 作用峻猛，只可暂用，不宜久服； 如泻后精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可 再投本方； 如泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐 ； 如患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方 与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先 补后攻。 年老体弱者慎用，孕妇忌服。 十枣汤第五节 攻补兼施 泻下剂黄 龙 汤 类 伤寒六书攻补兼施功用及主治症候分析攻下通便
12、补气养血 阳明腑实 气血不足 大便秘结，脘腹胀满疼 痛拒按，身热口渴，舌 苔焦黄或焦黑，或自利 清水，色纯青（热结旁 流证）。 神疲少气，脉虚。 黄龙汤方解阳明腑实 气血不足 补气养血 攻下通便大黄 芒硝 枳实 厚朴 人参 当归 生姜 大枣 甘草黄龙汤辨证要点本方为攻补兼施的代表方，又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚为辨证要点。 运 用黄龙汤具有峻下热结功用的方剂是 ：A大黄牡丹汤 B大承气汤 C大柴胡汤 E黄龙汤 回答正确， 你真棒！回答错误， 再想一想！回答错误， 再想一想！回答错误， 再想一想！下一题D.
13、 三物备急丸 回答错误， 再想一想！单选题：患者发热恶寒，面红目赤，唇干舌燥，口渴欲饮，恶心 呕吐，腹痛拒按，腹肌紧张，有反跳痛，大便秘结，舌 质红，苔黄燥或黄腻，脉洪大滑数，当用何方治疗 ： A大黄牡丹汤 B大承气汤 C五味消毒饮 D阑尾清解汤 回答错误， 再想一想！回答错误， 再想一想！回答正确， 你真棒！回答错误， 再想一想！下一题上一题E. 仙方活命饮 回答错误， 再想一想！十枣汤的服用最佳时间是 ：A饭后服 B饭前服C睡前服 D不拘时服回答错误， 再想一想！回答错误， 再想一想！回答错误， 再想一想！回答错误， 再想一想！下一题上一题E. 清晨空腹服回答正确， 你真棒 ！原方中大黄不后下的方剂是 ：A. 大承气汤 B小承气汤C调胃承气汤 D新加黄龙汤 BCDE下一题上一题E. 大黄附子汤多选题：配伍大枣在十枣汤中的意义是 ：A. 顾护胃气 B缓和逐水药的峻烈之性 C减少药后反应 D使逐水而不伤正 ABCDE上一题E. 培土制水，邪正兼顾
