产后出血的预防及处理

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1、妇产科学分会产科学组大兴安岭地区妇幼保健院 大兴安岭地区第二人民医院产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量500 ml是目前我国孕产妇死亡的首要原因 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创 造条件可避免的 关键在于早期诊断和正确处理! 病因诊断是根本!产后出血的四大原因宫缩乏力(占7090) 产道损伤(占20) 胎盘因素(占10) 凝血功能障碍(占l)高危因素-宫缩乏力全身因素:体质弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物:过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素:急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症:子痫前期等 感染:胎膜破裂时间长、发热等 子宫过度膨胀:羊水过多、多胎

2、妊娠、巨大儿等 损伤:多产、剖宫产史、于宫肌瘤剔除术后等 子宫发育异常:双子宫、双角子宫、残角子宫等高危因素-产道损伤裂伤:急产、手术产、软产道弹性差、 水肿或瘢痕等 剖宫产子宫切口延伸或裂伤:胎位不正 、胎头位置过低 子宫破裂:前次子宫手术史 子宫内翻:多产次、子宫底部胎盘、第 三产程处理不当高危因素-胎盘因素、凝血功能障碍胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史 、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史 血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板 减少症 肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科DIC：羊水栓塞、II III度胎盘早剥、死 胎滞留时间长、重度子痫前期及休

3、克晚期产后出血的诊断关键在于对失血量的正确测量和估计! 错误低估将丧失抢救时机!失血的绝对值对不同体重者意义不同，失血量占总血 容量的百分数对于评估出血量对产妇的影响更有意义 ！妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法：非孕期体重(kg)7(1+40)或非孕期体重(kg)10产后出血的诊断估计失血量的方法 (1)称重法或容积法 (2)监测生命体征及产后出血的临床表现 (3)休克指数法：休克指数=脉搏率/收缩压 (4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L，失血400500 ml。但是 在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出 血量。 失血速度与病情轻重密切相关!重症的情况包

4、括：失血速度150 ml/min3 h内出血量超过血容量的5024 h内出血量超过全身血容量。产后出血的临床表现失血量占血容 量的比例（% ）40脉搏（次）正常100120140呼吸（次）14202030304040收缩压正常稍下降下降显著下降脉压差正常偏低低低毛细血管再充 盈速度正常延迟延迟缺少尿量（ml/h）302030400ml预警线：一级急救处理求助，开放两条静脉通道，吸氧，监测，尿量 查血常规，凝血象，配血 查找病因并处理出血量：500 1500ml处理线：二级急救处理抗休克治疗病因治疗出血量1500ml危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗、呼吸管理、容量管理 DIC的治疗、使用

5、血管活性药物、纠正酸中毒、应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU）产后出血的处理原则：一般处理积极寻找出血原因的同时进行一般处理，包括： 求助：有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和 血液科医师，通知血库和检验科做好准备 建立静脉通道：双静脉通道，积极补充血容量，维持 血液循环。 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧 监测出血量和生命体征 留置尿管，记录尿量 交叉配血；进行基础的实验事检查(血常规、凝血功能 、肝肾功能检查等)并行动态监测产后出血的处理原则：子宫按摩（宫缩乏力）可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压 按摩时间

6、以子宫恢复正常收缩并能保持收 缩状态为止 要配合应用宫缩剂。产后出血的处理原则：宫缩剂（宫缩乏力）缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。需持续静脉 滴注。缩宫素有受体饱和现象，大剂最可引起高血压、水 钠潴留和心血管系统副作用。24h总量应控制在60U内。 欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250g (1支)深部肌内注射或 子宫肌层注射，3min起效，30min达高峰，维持2h；可重 复使用，总量不超过2000g (8支)。哮喘、心脏病和青光 眼患者禁用，高血压者慎用；偶有暂时性的恶心、呕吐等 米索前列醇：前列腺素E1的衍生物。200600g顿服或舌 下给药。副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升

7、 高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质 功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。产后出血的处理原则：手术治疗（宫缩乏力）保守无效可依患者状况和医师技能选用下列手术方法： 宫腔填塞：填塞后密切观察出血量、宫底高度、生命 体征等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避 免宫腔积血，注意预防感染。水囊或纱条放置2448 h 后取出。 B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功 能异常性产后出血。先以两手加压观察出血量是否减 少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸 收线缝合。术后并发症的报道较为罕见，有感染和组 织坏死的可能。产后出血的处理原则：手术治疗（宫

8、缩乏力）盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。 适用于难治性产后出血。 推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双 侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧 卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支 结扎。 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练 的医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带 出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎 前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤 髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。结扎子宫动脉下行支12345经导管动脉栓塞术：经保守治疗无效的各种难治性产 后出血(包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等) 。禁忌证：生命体征

9、不稳定、不宜搬动的患者合并有其他脏器出血的DIC严重的心、肝、肾和凝血功能障碍对造影剂过敏者。产后出血的处理原则：手术治疗（宫缩乏力）子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。多 为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈 时行子宫全切除术。 操作注意事项： 由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“ 钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下， 然后缝合打结 避免损伤输尿管 对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫 止血并积极纠正凝血功能障碍产后出血的处理原则：手术治疗（宫缩乏力）明确损伤部位，恢复解剖关系。注意： 超过裂伤顶端0.5cm缝合， 血肿应切开， 缝扎止血或

10、碘仿纱条填塞压迫止血，2448 h后取出， 小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 子宫内翻：立即还纳(必要时可麻醉下还纳) 。还纳后 静脉滴注缩宫素，宫缩良好方可将手撤出。还纳失败 可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗 休克同时行还纳术。 子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除术。产后出血的处理原则：产道损伤胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离 胎盘术。防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻 。 对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，避 免子宫穿孔。 胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔 形切除或子宫全切除术产后出血的处理原则：胎盘因素一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。 血小板：

11、(2050)109/L或血小板降低出现 不可控制的渗血时使用。 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68 h内分 离血浆并快速冰冻，剂量1015 ml/kg。冷沉淀：用于纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤 维蛋白原浓度高于150 g/L不必输注。常用剂 量为11.5 U/10 kg。 纤维蛋白原：纤维蛋白原1 g可提升血液中纤 维蛋白原25 g/L，1次可输入纤维蛋白原24 g 。产后出血的处理原则：凝血功能障碍二级急救处理抗休克治疗病因治疗宫缩乏力 产道损伤胎盘因素凝血功能障碍扩容 给氧 监测： 出血量 生命体征 尿量 血氧饱和度 生化指标0按摩子宫 宫缩剂 宫腔填塞： 水囊或纱条 B-Lynch及 其他

12、子宫缝 合术 子宫血管结 扎缝合裂伤 清除直径 3cm血肿 恢复解剖关 系人工剥离 刮宫等补充凝血因 子 新鲜冰冻血 浆、冷沉淀 凝血酶原复 合物、血小 板等面对出血：止血方法应先简单后复杂；先无创后有创（宫缩剂+按摩子宫宫腔填塞或BLynch等各种 缝合止血子宫动脉栓塞子宫切除） 子宫保留与否取决于多种因素！ 血源！ 参与抢救人员的临床技能！ 对患者病情的准确观察与评估！ 抢救时机的把握！ 子宫诚可贵，生命价更高！ 努力做到：不迟疑！不迟缓！不停顿！想前一步 ！提示：严格产程观察，规范产程行为 充分探查裂伤部位和程度，避免遗漏，不放过任何疑点， 杜绝不良后果！ 动脉栓塞止血要在产妇生命体征稳定时进行！ 注意胎盘角部附着！ 注意胎盘附着处血窦开放问题！ 警惕迟发性羊水栓塞！ 正确处理产后出血于ICU的关系！ 强调产房内急救！ 要有一个敏锐的抢救团队！3535