《全麻病人苏醒期躁动.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全麻病人苏醒期躁动.ppt（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、全麻病人苏醒期躁动原因及对策v全身麻醉患者在麻醉药物停用10 30min至手术完毕后，一般可在短时 间内唤醒，但也可出现意识不清、嗜 睡、定向障碍，甚至躁动不安等脑功 能障碍。大多数病人麻醉苏醒期分为四个阶段：第四阶段第三阶段第二阶段第一阶段麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复出现自主呼吸，逐渐能自行调整呼吸道反射恢复清醒定 义 全麻病人苏醒期躁动(EA，emergenceagitation) ：为麻醉苏醒期的一种不恰当行 为，表现为兴奋，躁动和定向障碍 并存，出现不恰当行为，如肢体的 无意识动作、语无伦次、无理性言 语、哭喊或妄想思维等。EA是我们临床工作中经常碰到的问 题，可能会导致病人出
2、现许多并发 症，如若处理不当，后果严重，甚 或危及患者的安全。熟悉全麻病人 苏醒期躁动对病人的危害、发病原 因、机制、预防及其处理对临床工 作有一定的指导意义。躁动分级法1 平静睡眠2 清醒，平静3 易怒，异激惹，哭喊4 难以安慰，无法控制的哭喊5 无法安静，迷惑，谵妄评分为4 分或5 分的大多需要药物干预。临床表现临床症状6.患儿常表现为激惹、 不能停止的哭闹和无法安慰等1.患者表现为严重的 焦虑和躁动，兴奋， 极度烦躁、挣扎5.表现为剧烈的不协调 “拍击”样运动4.多动、谵妄， 有的病人试图坐起。2.气管导管的刺激 不能耐受，有呛咳， 企图拔除气管导管3.心率增快，血压升高， 呼吸浅慢，血
3、氧饱和度下降引起全麻苏醒期躁动的因素及其可能机制术后不良刺激2术后催醒用药4术后并发症3 3麻醉用药3 1和麻醉相关的其他原因6病人本身的因素8手术原因3 7性别和年龄3 5一、麻醉用药术前用药 如东莨菪碱、巴比妥类药物。 东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动 不安，阿托品也可致术后谵妄。一、麻醉用药静脉麻醉药吸入麻醉药麻醉诱导药物与术后躁 动的发生存在一定的关系， 有研究表明用氯胺酮、依托 咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导 者，其术后躁动发生率依次 为17.19%、32.03%和 43.75%，术后躁动发生率 均较高，而咪唑安定诱导躁 动发生率为16.25%，低于 上述3种药物。氯胺酮属于苯环己哌啶衍 生
4、物，属于非巴比妥类速效静 脉麻醉药，它能够选择性地阻 断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层 传导，起效快，作用时间短， 常用于小儿手术的麻醉诱导。 但氯胺酮对大脑边缘系统则表 现出兴奋作用，致使大脑功能 呈现分离状态，产生分离麻醉 的现象。全麻后幻觉发生 率高，在麻醉苏醒期 药物的抑制作用逐渐 消退，但大脑皮层兴 奋性反而逐渐增强， 机体应激性高，患儿 麻醉苏醒期躁动发生 率也高。吸入麻醉药具有容易控 制、诱导和苏醒快的特点， 目前在临床上应用比较广泛 。地氟醚、七氟醚、异氟醚 、安氟醚是临床上常用的吸 入麻醉药，但是吸入麻醉药 容易导致病人在苏醒期出现 躁动。临床研究中，研究者 发现异氟醚和安氟醚在引
5、起 病人苏醒期躁动的作用是一 样的。地氟醚和七氟醚术后 躁动的发生率也较高。二、术后不良刺激术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期 躁动的最常见的原因，各种不良刺激引起 术后躁动的发生比例， 疼痛占99.44、 气管导管的刺激占65.77， 尿管刺激占 11.11， 心理应激占15.55，制动不 当占4.44，而前三种刺激引起的多数是 轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的 躁动。三、术后并发症术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高，循环 系统并发症低血压、心律失常，其它胃胀气，尿潴留 等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动。生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血 症、低血容量、酸中毒、高碳酸
6、血症、低钠血症、低 血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。其他的原因：低温，膀胱，尿管的刺激等，这些原 因需要我们在临床工作中仔细观察排除。四、术后催醒用药术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会 增加全麻苏醒期躁动的发生率，有研究结 果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期 躁动发生率。多沙普仑是非特异性的呼吸 兴奋药和全麻催醒药，可直接兴奋延髓呼 吸中枢，使呼吸频率及潮气量加快加大， 同时有兴奋交感神经的作用但并非某种麻 醉药的特殊拮抗剂。五、性别和年龄儿童和年轻人发生全麻苏醒 期躁动的比率要高于其它年龄段 的病人。术后躁动的患者发现男 性发生率为27.81，明显多于女 性14.39。六、与麻醉相
7、关的其他原因1.快速苏醒 吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下 降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者 感觉已经恢复，但是意识尚未完全恢复，对外 界刺激呈高敏状态，患者容易出现苏醒期躁动 。快速苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉 复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势 。但是也有一部分学者认为，快速苏醒和EA并 无太大关联。2. 肌松药的残留作用。肌松药残 留可导致严重的焦虑和躁动，有条 件时可行肌松监测，或者拮抗肌松 。3.术后止痛的不完善。各个病人对麻醉药物的反 应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异 ，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对 麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有
8、病 人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口 疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原 因。七、手术原因可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术 、呼吸道、生殖系统等与情感关系较密切 的部位进行手术操作，在儿童既往有耳、 扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时， 苏醒期躁动及情绪不稳发生率较高。体外循环等手术操作所致的微量空气脑 血管栓塞，可以引起术后精神运动以及神 经功能障碍，此类手术时间越长术后发生 谵妄的机率越高。八、病人本身的因素1.病人的年龄 流行病学的研究表明，EA发 生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。2.术前的焦虑状态 术前过度紧张，对手术 及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生。
9、在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态 的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表 明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性。八、病人本身的因素3.与生俱来的对麻醉药物的兴奋 包括吸入 麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片 类药物的使用，这可能与病人的遗传有关， 需要进一步探讨。4.既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉 苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长 期服用抗抑郁药物的病人，EA发生率较一般 病人高。躁动对病人的危害EA 不论是对病人本身以及某些需要术后安 静的手术都可能造成极大的危害，也对医护 人员的人员配置产生了极大的干扰。一些病 人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除 静脉留置针
10、、气管导管、引流管、尿管、胃 管、肢体的不自主运动以及抬高身体有可能 会造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血 、伤口缝线断裂、尿潴留，而医护人员亦需 要较多的人力来处理。躁动对病人的危害 在病人躁动时，交感神经兴奋，病人的循环系统负 荷增加，导致血压升高，心率增快，心律失常等各 种心血管系统并发症，对一些心功能较差或合并有 其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。在一些术 后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑 外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动 而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造 成极大的影响。此外，跌落地上有可能引起骨折， 扭伤等。 因此如何根据高危因素来评判躁动的发
11、生，进而预 防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的 处理，是我们应该关注的一个问题。术中预防2保持呼吸道通畅，维持呼吸、循环、 水电解质及各个系统的稳定以及平衡4术前预防3 1全麻苏醒期躁动的预防良好的术后镇痛3 3（一）术前心理干预：术前的访视工作需要 耐心细致，除了评估患者 的麻醉风险及耐受能力以 外，应该和病人进行良好 沟通，尽量消除其对麻醉 和手术的不解以及恐惧。 对于小儿患者，则应该和 其家长进行沟通，嘱其对 患儿进行耐心的解释。一、术前预防 （二）术前用药术前访视时根据各个病 人情况给出合理的术前医嘱 。在一些精神紧张难以配合 的患者、老年病人以及小儿 慎用苯二氮唑类镇静催眠
12、药 物和抗胆碱能药物（减少东 莨菪碱的使用，一般尽量使 用阿托品替代）。此外有报 道术前使用咪唑安定可以减 少EA，做到个体化用药， 尽量避免由于术前用药不当 所致的EA。二、术中预防药物预防有对37 岁的小儿研究发现，在手术结 束前5min，给予右美托咪啶0.15g/kg 能 有效的抑制术后躁动。也有些研究者发现在拔除气管导管前静 脉给予曲马多1-2mg/kg 可以预防手术拔管 期躁动。曲马多是一种中枢性镇痛药，而且 与传统的阿片类镇痛药相比，曲马多在治疗 剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制。二、术中预防 全麻药物的配伍应用诱导及术中维持用药。如果病人为EA 发生的高危人群，那么诱导所用静脉
13、药物应 该尽量避免使用依托咪酯，硫喷妥钠等。在 国外吸入性麻醉药物除了全麻维持使用外在 小儿诱导的使用是非常广泛的，而在国内尽 管诱导使用较少，但是由于吸入麻醉药物的 发展快，优点明确，使用也非常广泛。因此 我们在使用吸入全麻药物的同时应该考虑如 何能够减少其所导致的EA，研究认为术中复 合使用异丙酚或许是一个有效的方法。二、术中预防有研究表明硬膜外麻醉复合全麻可 预防全麻术后躁动的发生，研究者认为 硬膜外复合全麻有血流动力学稳定，减 少全麻用药，缩短苏醒时间，而且易于 开展术后镇痛等优点，有利于减轻病人 术后的疼痛，而术后疼痛往往是病人术 后躁动发生的原因，因此可以降低全麻 术后躁动的发生率
14、。三、良好的术后镇痛不可否认，手术对病人来说是一个 较大的创伤，因此尽量将这个创伤所致 的痛苦减少到最低，需要我们合理恰当 的使用术后止痛，无论是静脉还是硬外 或者其他的给药方式，都需要根据病人 的情况来“滴定”给药，观察病人对药物 的反应，在良好止痛的同时防止苏醒延 迟以及毒副作用的发生。在安全剂量范 围内达到一个良好的止痛效果。四、保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、 水电解质及各个系统的稳定以及平衡在一些手术时间较长，病人情况较 差，或者手术所致创伤较大的情况下， 应该围手术期注意监测循环系统，血气 ，水电解质，防止因为低氧血症，高碳 酸血症以及其他的水电解质紊乱所致躁 动、谵妄。全麻苏醒期
15、躁动的处理全麻苏醒期躁动处理目前仍然是临床上的 难题。对发生躁动的病人主要根据发生躁动的原 因，对症处理，在没有发现躁动原因的时候首先 注意的是加强护理，防止意外事件的发生 。气管 导管的刺激、尿潴留的不良刺激也要给予处理， 患者术后符合拔管的标准时可拔除气管导管，减 少其对病人的刺激。在消除病因后躁动仍持续， 在呼吸循环不稳定的情况下慎用镇静催眠药物， 对于呼吸循环不稳定得到纠正后的病人和无呼吸 循环紊乱、低氧血症的病人，可适当应用镇静催 眠药。全麻苏醒期躁动的处理对于EA 的发生我们还是可以根据以 上相关高危因素来预防处理，对于易感人群 谨慎用药，尽量避免发生，并有充足的准备 工作，以便能
16、得到及时恰当的处理。全麻苏醒期躁动出现后的处理首先要排除心脑血管意外、癫痫等脑部 器质性病变，排除肌松药的残留作用及术后 镇痛不完善，然后再根据躁动的情况来处理 。保证供氧以及呼吸道的通畅，严密监测 呼吸循环系统；镇静药物的使用：在成人 较常使用的药物有以下几种，安定2.55 mg IV，氟哌啶醇成人0.55mg IV，但此药争 议较大，因为有部分病人使用后可以出现椎 体外系症状。EA出现后的处理：在临床工作中较常用到的还有Propofol ，单次5mg或10mgIV，如效果不理想可以加 大药量。 阿片类药物的使用：包括吗啡 、芬太尼、度冷丁等，这类药物在临床中使 用也是比较普遍，使用时要根据病人情况谨 慎用药，采用滴定用药，以防发生中枢性呼 吸抑制。其他用药：例如可塞风，曲马多 等，留置静脉镇痛泵等亦可减少EA。给药后 应严密观察患者呼吸及生命体征变化。结语全麻苏醒期躁动是一个比较常见的临床 现象，它所导致的不良反应各位临床医生在 工作中也深有体会。关于这个现象仍有许多 问题困扰我们，就发生的高危
