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1、微量白蛋白尿及常见 尿蛋白检测北京大学核医学硕士 郝海涛 选择性蛋白尿（是肾病的早期症兆） 非选择性蛋白尿（肾功能明显损伤的表 现）尿中的蛋白 正常情况下，尿中的蛋白质种类很多，但含 量极低，用常规定性或定量方法难以检出。 肾小球滤过膜通透性增加和/或滤膜的静电屏障作 用降低，使肾小球滤液中的蛋白质增加，超过肾小 管重吸收阈值，尿中的蛋白质浓度就会上升，即构 成肾小球性蛋白尿 包括白蛋白（Alb）、转铁蛋白（Tf）、补体C3 、1-酸性糖蛋白（1-AG）、Ig G、Ig A、Ig M、2巨球蛋白（2-M）等。尿中的蛋白 早期病变时小分子蛋白质（Tf、Alb 等）先增高为选择性蛋白尿 出现大分子
2、量蛋白质（如Ig G等）则 已成非选择性蛋白尿，病变严重。尿中的蛋白 肾小管性蛋白则有2微球蛋白（2-M）1-微球蛋白（1-M、低pH下稳定）视黄醇结合蛋白（RBP）等。尿中的蛋白类型机理蛋白举例肾小球通透性上升白蛋白/Ig G肾小管重吸收下降2微球蛋白溢出血浆浓度升高 Ig轻链分泌作用炎症Ig A尿中的白蛋白 正常尿中白蛋白的含量应在20mg/L（白蛋 白排泄率（UAE）小于20g/每分钟）以下 。 1982年Viberti等发现I型糖尿病时尿中总 蛋白（UTP）在参考范围内，而尿白蛋白（ UA）排泄增加，从而提出微量白蛋白尿 （Microalbuminuria）的概念。尿中的白蛋白 微量白
3、蛋白尿是肾病的早期症兆，是反映全身 微循环的重要组成部分-肾小球毛细血管通透 性的指标。 其特征是尿白蛋白浓度为20-200mg/L（或白蛋白排 泄率20-200g/min，或30-300mg/24小时，或白蛋白/ 肌酐比率30-300mg/每克肌酐（3.4-33.9mg/mmol）， 此时尿常规试纸条检测蛋白为阴性。 尿常规试条检测蛋白为阳性时白蛋白浓度已大 于200mg/L（或白蛋白排泄率 200g/min） ，称为大量白蛋白尿。尿中的白蛋白排泄率（g/min）正常范围：5-20 g/min200g/min 200mg/L， 300mg/24小时, 33.9 mg/mmol常规试条结果：阳
4、性临床肾病尿中微量白蛋白的检测 方法 尿试条检测白蛋白 受到灵敏度的限制，大于200mg/L才 呈现阳性，而此时肾脏病变已不可 逆，所以对肾病的早期检测意义不 大尿中微量白蛋白的检测 方法 用放射免疫法测试尿中微量白蛋白 快速、灵敏、特异性好，值得广为 应用，以利患者早期治疗 健康人群抽样测定：不限定取样时 间，平均尿白蛋白浓度为5.1mg/L检测尿微量白蛋白的目 的 早期检测U-MA是防止肾脏病变的有效 工具，特别对于下述情况尤为重要 糖尿病患者： 可以预示糖尿病肾病的进展 高血压患者： 可以预示高血压病的发病率及死亡率 的升高糖尿病 糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症， 一旦临床确诊为糖尿病肾
5、病，发展成 肾衰是不可避免的 是糖尿病早期死亡的最重要原因。 白蛋白200g/min或300mg/24小时 不可逆病变糖尿病肾脏病变是由于 肾小球滤过增加 代谢改变导致高滤过率 基底膜改变 负电荷降低 肾小球内压力增高糖尿病肾病 30%的1型糖尿病人病程15-20年会出 现肾病 20%的2型糖尿病人在明确诊断时已 有肾病 2型糖尿病人病程5年后肾脏并发症 显著增高高血压* 高血压患者的尿白蛋白排泄率明显高于正常 人，而且与收缩压及舒张压均正相关 原因 肾小球内压力上升 包括白蛋白的滤过分数之间的功能关系失调 肾小球形态结构上的改变（继发于压力升高）高血压与微量白蛋白尿 U-MA和胆固醇，吸烟一
6、样是心血管 疾病进展的重要危险因子 U-MA与血压相关 U-MA对有高血压的心血管患者是很 灵敏的预报指标 高血压伴有U-MA者应予以降压治疗 ，目标：130/85mmHg治疗效应 无论糖尿病人和原发性高血压病人 ，抗高血压治疗后U-MA下降非糖尿病患者 微量白蛋白尿提示对胰岛素抵抗增 高，也就是得2型糖尿病的危险增加 提示血压高，心血管疾病发作危险 增加 检测血管疾患的简便方法尿微量白蛋白降低或转阴的措 施 高血压的有效治疗 控制糖平衡 减少蛋白摄入 禁烟微量白蛋白尿的检测与 诊断多次测定首次阳性则应在3-6个月内再测 二次以上如其中有二次阳性则为早期糖尿 病肾病病人测试尿微量白蛋白的 时间
7、 1型糖尿病 5年或12岁后 每年测1-3次 2型糖尿病 诊断明确时 以后每年测1-3次 U-MA阳性者 每3个月随访儿科应用 并发症的早期指标 早期治疗尿液标本 随机尿标本虽常用但不推荐 尿液应在膀胱内超过3小时 首次晨尿（或第二次尿） 12小时（或10小时）夜尿 最好24小时尿但较难操作UMA/U-Cr晨尿 U-MA/U-Cr 3mg/mmol为微量白 蛋白尿 两者误差叠加使总误差加大 增加检测成本及检测时间常用尿蛋白测定：一、2微球蛋白（2MG） 2m由淋巴细胞合成，经过肾小球滤过，大 部分被肾小管重吸收 当血中2m的含量升高时，表明肾小球滤过 机能下降或有些部位产生2MG过多对诊断 肾
8、功能不全，早期发现肾小球滤过机能降是有 价值的 而尿中2m的含量升高时表明肾小管再吸收 功能降低二、糖蛋白（THP） 糖蛋白是一种肾脏的特异蛋白，THP由享利氏袢升支远曲小管上 皮细胞内高尔基体产生，正常时有少量排于尿中并在血液中具有 一定浓度。 THP自然存在的形式是分子量超过7万的聚合体，当环境中的电 解质浓度在生理范围内变化时，将导致凝集成胶，而尿素的增加 有利于凝集作用，正常情况下维持着动态平衡。在生理情况下， 肾小管腔表面THP凝集成胶的趋势较小。 THP是管型的主要成分，其聚合物是肾结石基质的重要前身，成 为结石的核心 在肾小球肾炎、反流性肾病、多囊肾、肾功能减退、肾功能衰竭 时，
9、血、尿中THP含量减少，可能是由于肾功能恶化时远曲小管 细胞数量减少所致。 在蛋白尿酸中毒，脱水少尿，肾小管损伤患者血、尿中、THP含 量均增加，可能是由于各种因素破坏了原来凝集和去凝集的平衡 。 三、免疫球蛋白（IgG） 测定IgG在诊断肾功能和神经统疾病方面具有 一定的临床意义。 当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。 当肾小球进一步受损是，尿中IgG增高。 由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白 尿和非选择性蛋白尿。 四、1-微球蛋白1-微球蛋白又称蛋白HC，是相对分子量较小的糖蛋白。产自肝脏 ，由于该蛋白的产生恒定，容易通过肾小管重吸收降解，且其测定较 少受尿液变动的影响，因此在肾
10、脏病诊断方面被认为具有重要价 值。 1MG作为低分子量的蛋白质的一种与2MG一样，在肾小管损伤时 的低分子量蛋白尿及混合性蛋白尿时，尿中1-MG排出量均有明显增 加，因而尿液1-MG排泄量测定对肾功能损伤均有早期诊断意义。 尿液1-MG浓度测定有助于上、下尿路感染，肾性与肾后性血尿、蛋 白尿的鉴别。在上尿路感染、肾性蛋白尿及血尿时，尿液1-MG均有 明显增加；反之,下尿路感染、肾后性血尿及蛋白尿时，尿中1-MG无 明显增加。 1-MG的产生量恒定，尿中1-MG的排出量较少受肾外因素影响，被 认为是较特异的肾功能损伤诊断试验。 当肾功能发生障碍时，肾小球通透发生改变或肾小管重吸 收的功能受到损伤
11、，而引起蛋白尿。 当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进 一步受损是，尿中TgG增高。由这两种蛋白在尿中的含量 可判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。 肾小管受损伤时，2MG在尿中的含量增加。同时检测 尿中2MG（分子量为11850）、ALb（分子量为70000 ）和IgG（分子量为160000）三种不同大小的蛋白的含量 ，可确定肾脏受损部位及肾小球损伤程度。 同时测定IgG、2MG、ALb可为肾功能检测提供可行 的依据，为老年人、高血压患者和糖尿病患者肾功能的改 变以及某些药物，重金属等对肾脏损害的检测提供了便利 的条件。 尿五项测项测 定的内容临临床意义义损伤损伤 部位2微球蛋白
12、（2-M）尿中2m的含量升高时表明肾小 管再吸收功能降低肾小管1-微球蛋白尿中1-MG的含量升高时表明肾小 管再吸收功能降低，血中浓度恒定 ，能鉴别 上尿路感染和下尿路感染 ，肾性和肾后性血尿肾小管尿白蛋白早肾小球期病变时 小分子蛋白质 （Tf、Alb等）先增高，为选择 性 白蛋白尿肾小球免疫球蛋白（IgG）当肾小球受到轻微损伤时 ，尿中 白蛋白增高。当肾小球进一步受损 是，尿中IgG增高肾小球糖蛋白（THP）肾功能减退，THP含量减少 蛋白尿酸中毒，脱水少尿，肾小管 损伤 患者血、尿中、THP含量均增 加享利氏袢升支远曲小 管上皮细胞 尿微量白蛋白检测能及早发现肾功能早 期病变。 各种尿蛋白联合检测能更精确判断肾功 能损伤部位,和肾功能损伤程度。
