《2014 昏迷的院前急救流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2014 昏迷的院前急救流程（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、昏迷的判断与院前急救流程昏迷的判断与院前急救流程绵阳市第三人民医院急诊科 汤道雄 主任医师何为意识障碍何为意识障碍？意识意识是是机体对自身和周围环境的感知和理解的机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等方式表达能力，并通过语言、躯体运动和行为等方式表达 出来。出来。 机体机体对周围环境和自身状态的对周围环境和自身状态的感知能力的感知能力的下降下降， 对内、外环境的刺激不能作出有意义的应答。对内、外环境的刺激不能作出有意义的应答。意识障碍的分类意识障碍的分类觉醒障碍：觉醒障碍：即意识水平即意识水平 ( (主要是脑干受损主要是脑干受损/ /抑制抑制 ) )n n嗜睡嗜睡
2、n n昏睡昏睡n n昏迷昏迷 ： 轻度轻度 、 中度中度 、 重重度。度。n n过深昏迷过深昏迷（脑死亡）脑死亡）。意识内容障碍：意识内容障碍：意识模糊、意识模糊、意识混浊、朦胧状意识混浊、朦胧状 态、谵妄状态（精神错乱）。态、谵妄状态（精神错乱）。主要是大脑皮层受损主要是大脑皮层受损昏迷（昏迷（ComaComa）的定义）的定义病人意识持续的中断或持续的中断或完全丧失，即 使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒， 无应答反应和随意运动，是严重的意是严重的意 识障碍状态。识障碍状态。主要是大脑皮质和皮质下网状结构发主要是大脑皮质和皮质下网状结构发 生高度抑制的一种状态生高度抑制的一种状态。在院前急救中，
3、昏迷是常见的急 危重症之一，位于院前急症谱的第4 位，发生率约为 6%。昏迷是十分严 重的危险状态，必须予以高度的重视 ，立即进行抢救！院前处置流程如下 ：第一步第一步快速判断病人是否昏迷？只有判断是正确的，随后的处理才会正确只有判断是正确的，随后的处理才会正确快速判断方法快速判断方法n大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应n方法为拍打病人双肩，凑近耳旁大声 喊叫：“ 喂、喂！，你怎么啦？！” n应该对着病人的左右两个耳朵反复呼 唤；如认识，可直呼其名字。n如果病人对呼唤无反应，还应加上 疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。n如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。n此时应立即高声呼救，让来人赶紧 准备急救药品器械
4、，共同参与抢救 。凡不能自主睁眼就是昏迷吗 ？昏迷的鉴别昏迷的鉴别临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别1 1、癔病、癔病 常见于强烈精神刺激后常见于强烈精神刺激后病人对外界刺激无反应病人对外界刺激无反应双目紧闭双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象用力拨开眼睑时眼球有躲避现象瞳孔光反应灵敏瞳孔光反应灵敏无神经系统阳性体征无神经系统阳性体征昏迷的鉴别昏迷的鉴别2 2、晕厥、晕厥指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍往往往往数秒或数分钟恢复数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见心源性的因素多见昏迷的鉴别昏迷的鉴别3 3、失语、失语 严重
5、的混合失语严重的混合失语（运动性和感觉性失（运动性和感觉性失 语）语）伴有肢体瘫痪时，伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺失去对外界刺 激的反应能力。激的反应能力。但一般这类病人对疼但一般这类病人对疼 痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示 意性动作仍能意性动作仍能领会。领会。昏迷的鉴别昏迷的鉴别4 4、木僵、木僵见于精神分裂症病人，患者见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史的病史第二步第二步立即开放气道和静脉通路n n只要确
6、定病人昏迷，不管是什么原因只要确定病人昏迷，不管是什么原因 引起的，都必须毫无例外地立即开放引起的，都必须毫无例外地立即开放 气道，以解除昏迷者的气道，以解除昏迷者的舌根后坠；舌根后坠；n n开放气道和静脉通路是重要的院前急开放气道和静脉通路是重要的院前急 救举措。救举措。开放气道的方法开放气道的方法1、呼救后，首先摆体位，迅速将病 人摆放成仰卧位，以便抢救。2、去掉枕头、解开衣服、腰带。3、翻身时应整体滚动、保护并固定 颈部，身体平直无扭曲 。4、迅速打开口腔，检查有无分泌物 、呕吐物、假牙及其它异物 5、如果有的话，立即将病人的头侧 向一边，用手指探入口腔内彻底清除 之6、用徒手的方法开放
7、气道，即 “仰 头抬颏”，使病人的头往后仰并保持 头后仰，解除舌根后坠7、病人头后仰的程度为：下颌、耳 廓之间的联线与地面垂直8、如有条件，可在病人口腔内置入 口咽通气管，并用吸引器吸痰；必 要时采用氧气面罩或者气管插管建立静脉通路的方法建立静脉通路的方法n畅通气道后，应下的第一个口头医嘱 就是：“建立静脉通路！”n首先接上生理盐水维持静脉点滴。n最好开通两条静脉通路，以便给药。必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药第三步第三步快速判断有无呼吸心跳？检查呼吸的方法检查呼吸的方法n开放气道后，随即低下头，耳朵尽量 凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸n检
8、查的方法为：“一看”（眼看胸部起 伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、 “三感受”（脸感受出气的气流拂面）n用6秒钟完成判断（数数计时）n始终保持“仰头抬颏”手势检查心跳的方法检查心跳的方法n呼吸检查的同时，判断病人有无心跳n只能用6-10秒钟的时间作出判断（仍数 数计时），必须争分夺秒抢时间！n方法为：触摸病人颈动脉的搏动（如图 所示）；同时低下头检查呼吸；结果与处理结果与处理n如果确定病人呼吸心跳停止，立即在 第一现场、争取第一时间、由第一目 击者实施心肺复苏术（CPR）n现场心肺复苏的具体方法，依据目前依据目前 CPRCPR 20102010国际指南的规范程序国际指南的规范程序C C 、A
9、 A、B B、D D四步曲。四步曲。n相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅 仅是昏迷，则进入下面第四步第四步第四步判断病人有无呼吸困难？n n呼吸困难呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延单凭肉眼即可作出判断，稍有延 误就会导致病人呼吸心跳骤停；误就会导致病人呼吸心跳骤停；n n引起引起呼吸困难的原因比较多，有的呼吸困难的原因比较多，有的现场给现场给 予简单的急救即可立马缓解予简单的急救即可立马缓解；n n因此判断有无呼吸困难并及时干预很重要因此判断有无呼吸困难并及时干预很重要 。判断方法判断方法n观察病人的呼吸频率（ 1620次/分 ）；呼吸节律有无异常。有无鼻翼 扇动和张口呼吸；有无咯粉红色泡
10、沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无 干湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等n如果出现临终前的异常呼吸，例 如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼 吸不规则，或者潮式呼吸、间停 呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸 等，高度提示病人即将发生呼吸 心搏骤停立即建立人工气道。院前处理院前处理n1、吸氧，有条件的做心电、血氧饱和度监测 。2、如有头颈、胸部外伤给予相应处理。n3、必要时气管插管，人工呼吸。n相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步第五步第五步判断病人有无心律失常？判断方法判断方法n通过听心律、量血压，特别是床旁持 续心电监护和正规心电图描图，对病 人有无心律失常作出正确的判断n心律失
11、常可笼统地分为两大类：快速 与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律 失常宽大畸形的QRS波、且心率 快过100次/分或慢于40次/分正常心电图正常心电图QRSQRS综合波的图解综合波的图解QRS QRS波群（波群（QRS intervalQRS interval）：表示心室的除极化，）：表示心室的除极化， 正常宽度为正常宽度为0.060.060.10sec0.10sec，最宽不超过，最宽不超过0.11sec0.11sec将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出， 室性早搏的室性早搏的QRSQRS波形态与室性逸搏的波形态与室性逸搏的QRSQRS波相似波相似 ，其差别
12、在于室性早搏的，其差别在于室性早搏的QRSQRS波提前出现，而室波提前出现，而室 性逸搏的性逸搏的QRSQRS波在一个较长的间歇后出现：波在一个较长的间歇后出现：室室 性性 早早 搏搏室室 性性 逸逸 搏搏连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速逸搏逸搏连续三个以上者称逸搏心律连续三个以上者称逸搏心律处理处理n如果病人有明显的心律失常，处理 方法参见 “致死性心律失常的院前 急救流程”n相反，如果病人无心律失常，进入 下一步第六步第六步判断有无脑疝形成？n n颅内高压颅内高压和和脑疝形成脑疝形成是引起昏迷最常是引起昏迷最常 见的原因，容易在短时间内导致病人见
13、的原因，容易在短时间内导致病人 中枢性呼吸骤停；中枢性呼吸骤停；n n凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出 判断判断，而且简单药物干预即可奏效。而且简单药物干预即可奏效。判断方法判断方法n一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出 现下列临床表现：1）昏迷程度进一步加重2）呼吸由快变慢，变得不规则 3）心率由快变慢，低于 60次/分 4）血压升高后再下降，发生低血 压 5）双侧瞳孔一大一小、不等圆， 对光反应迟钝甚至消失 6）神经系统出现相应的定位体征结果与处理结果与处理n如果确定脑疝形成，须立即静脉给 予 20%甘露醇 250ml快速点滴，并 酌情静脉推注速尿、地塞米松
14、等； 若没有脑疝形成和肯定有颅内高压 ，使用上述药物需谨慎！n相反，如果病人无脑疝形成，进入 下一步第七步第七步判断病人有无休克？n n休克休克引起病人昏迷说明休克已进引起病人昏迷说明休克已进 入晚期；入晚期；n n即使昏迷不是休克引起的，即使昏迷不是休克引起的，一旦一旦 昏迷过程中合并有休克，昏迷过程中合并有休克，就会进一步就会进一步 加重昏迷程度，因此加重昏迷程度，因此应在现场纠正；应在现场纠正；判断方法判断方法n休克是由于失血、创伤、脱水、感 染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等 多种原因，导致病人有效血容量减 少和微循环障碍所引起的全身综合 征；因为缺血缺氧而造成全身所有 的脏器严重受损，尤
15、其是脑组织的 损害更加明显n根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿 反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确 判断：1）早期表情淡漠，神志模糊或烦躁，继而陷 入昏迷状态。2）呼吸深大急促、心率加快超过100次/分 ，脉搏细弱甚至不能触及；3）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小（多小于 30mmHg ） ；4 4）皮肤苍白，四肢湿冷。皮肤苍白，四肢湿冷。5 5）尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿 ，清醒者不断诉口干；6）严重者四肢末梢紫绀，全身多脏器功能 衰竭处理处理n只要上述 6 种表现符合其中任何 二项，即可诊断为休克；必须立 即抗休克治疗。第八步第八步昏迷的一
16、般处理昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼 吸困难、没有心律失常、没有脑疝吸困难、没有心律失常、没有脑疝 形成、没有休克，形成、没有休克，R R、P P、HRHR、BP BP 都都 是正常的，院前主要处理为：是正常的，院前主要处理为：1、摆放昏迷体位：侧卧位，以防呕吐 造成窒息。头部后仰，保持呼吸道 通畅。2、持续有效给氧3、动态监护病人 包括呼吸、脉搏、 血压、心电图进行持续监护，重点 动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化昏迷程度的判定方法昏迷程度的判定方法（一）（一）格拉斯哥昏迷分级计分法格拉斯哥昏迷分级计分法：n n该方法主要根据眼球活动，语言和肢体运动三该方法主要根据眼球活动，语言和肢体运动三 大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级 。n n量表最高分是量表最高分是1515分，最低分是分，最低分是3 3分，分数越高分，分数越高 ，意识状态越好。，意识状态越好。评分86
