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1、病 例龙某，女，48岁。2004年1月12日初诊。 主诉：烘热出汗皮肤痒反复8个月。患者近1年来月经不规则，周期先后不定， 经期46天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心 烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。末次月经2003 年11月20日。舌尖红，苔薄白，脉细数。绝经综合征绝经综合征概概 说说vv围绝经期围绝经期是妇女由生育期过渡到老年期的 一个过渡阶段，包括:KK绝经绝经指月经停止12个月，是每一个妇女生命进程 中必然发生的生理过程，它提示卵巢功能衰退， 生殖能力终止。绝经前期绝经后期绝经期vv绝经综合征绝经综合征是指妇女在绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体
2、及精神心理症状。如月经紊乱、情志异常、潮热汗出、眩晕耳鸣、心悸失眠、浮肿便溏等。影响绝经时间的因素影响绝经时间的因素v我国平均绝经时间是49.5岁,与欧洲、 美洲相似。v世界平均年龄是50-51岁。v主要因素:家族遗传因素与吸烟。与体形,生育次数,环境因素有关；而与口服避孕药、经济收入、婚姻状况 、种族、初潮年龄无关。v中医学无此病名，其症状于“年老血崩” 、“老年经断复来”、“脏躁”、“百合病”等 病证中可见散在记载。金匮要略妇人杂病脉证并治:“妇人脏燥 ,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”.景岳全书妇人规:“妇人于四旬外,经期 将断之年,多有渐见阻隔,经期不至者”v中医妇科学教材将此归属于
3、 “经断前 后诸证”范畴。病因病理病因病理v围绝经期最主要的病因是卵巢功能的 衰退，临床上绝经分为两类：自然绝经是指卵巢内卵泡生理性耗竭而导 致的月经闭绝；人工绝经是由于手术切除或放射线损坏两 侧卵巢而导致的绝经。v人工绝经更容易诱发本病。病病 因因病病 理理1 1卵巢变化卵巢变化 v围绝经期的最早变化是卵巢功能衰退表现为卵泡对FSH敏感性下降，对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。v围绝经期后，卵巢体积缩小，卵巢皮质变 薄，原始卵泡耗尽，不再排卵。 性激素变化性激素变化v由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐渐减少， 绝经后妇女体内仅有低水平雌激素，以雌酮 为主，来自肾
4、上腺皮质的雄烯二酮经周围组 织转化为雌酮。雌激素：围绝经期由于卵巢功能衰退，雌激素分 泌减少。孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡 期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少。绝 经后无孕酮分泌。雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾 上腺，总体雄激素水平下降。雌激素雌激素v由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少。绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态， 其原因是因FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多，导致雌激素水平高于正 常增生期水平。在整个绝经过渡期雌激素水平不呈逐渐下 降趋势，而只是在卵泡停止生长发育时， 雌激素水平才下降。绝经后卵巢不再分泌雌激素体内低水平的雌激素主要来自肾上腺皮质以
5、及 来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转 化的雌酮转化部位：主要在肌肉和脂肪，肝、肾、脑等 组织也可促使转化。雌酮在周围组织也与雌二醇互相转化，但与生育期妇女相反，雌酮(E1)高于雌二醇(E2)，形成ElE21。 孕孕 酮酮v绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但 因增生期延长，黄体功能不全，导 致孕酮分泌减少。v绝经后无黄体酮分泌。 雄激素雄激素v绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及 肾上腺，总体雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要来源于肾上腺肾上腺，量约为 绝经前的一半。卵巢卵巢主要产生睾酮，由于升高的LH对卵 巢间横细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝 经前增高。 v促性腺激素 绝经过渡期FSH水平升高，
6、呈波动型，LH仍可 在正常范围，但FSHLH仍1，绝经后23年达最高水平，约持续10年 ，然后下降。围绝经期由于雌激素不足,对下丘脑、垂体不能 进行有效的负反馈，致使垂体分泌促性腺激素 增加，绝经后23年达最高水平，至老年期才开 始下降。 v催乳素变化 绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子 (PIF)，使催乳激素水平升高。v促性腺激素释放激素 绝经后GnRH的分泌增加，与 LH相平衡。v抑制素 通过反馈抑制垂体FSH和GnRH对自身受体 的升调节，使抑制素水平与FSH水平呈负相关。围绝经期妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能
7、衰退敏感的指标。 绝经后卵泡抑制素极低，而FSH升高。病因病机 生理方面生理方面木(肝)水(肾) 土(脾) 火(心)金(肺)土(脾)v妇女进入围绝经期，肾气渐衰，天癸将 竭，冲任二脉虚损，精血不足，气血失 调，脏腑功能紊乱，肾阴阳失和而致。v肾虚为致病之本,可以涉及他脏而发病v肾阴虚 v肾阳虚 v肾阴阳两虚病理情况病理情况肝血亏虚肝血亏虚脾运失常肾阴不足肾阴不足心火上亢心火上亢肾阳不足肾阳不足1 1病史病史 既往月经正常，出现月经紊乱伴有头晕耳鸣，烦躁易怒，心悸失眠，潮热汗出 ，情志异常等症状；或因手术或受放射线损害造成人工绝经而出现上述症状者。临床表现 2症状v月经紊乱：绝经过渡期的常见症状
8、。v与雌激素下降有关的症状血管舒缩症状精神神经症状 泌尿生殖道症状 心血管疾病 骨矿含量改变及骨质疏松血管舒缩症状血管舒缩症状v潮热是雌激素下降的最有特征性的症 状v反复出现短暂的面部和颈部皮肤阵阵发红，伴有烘 热，继而出汗，持续时间在13分钟之间，症状轻者每日数次或十余次，夜间和应急状态时容易发作v可持续1年或5年，甚至更长。v人工绝经者发生率高于自然绝经者，自然绝经的潮热发生率高于50。 精神神经症状精神神经症状v主要指记忆、情绪和 认知功能。激动易怒、焦虑不安、 情绪低落、抑郁寡言、 多疑猜忌不能自我控制 等情绪症状。记忆力减退和注意力不 集中。泌尿生殖道症状泌尿生殖道症状v泌尿生殖道萎
9、缩症状阴道干燥，性交困难，反复发生的阴道炎，排尿困难，尿急以及反复发生的尿路感染。尿道缩短，黏膜变薄，括约肌松弛，常有张 力性尿失禁。 心血管疾病心血管疾病v包括冠状动脉及脑血管病变。v雌激素对女性心血管系统有保护作用，雌激素通过对脂 代谢的良性作用改善心血管功能并抑制动脉粥样硬化， 研究表明绝经后血胆固醇水平升高，各种脂蛋白增加， 而高密度脂蛋白低密度脂蛋白比率降低。v绝经后妇女易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死 、高血压和脑出血v绝经后妇女冠心病发生率及并发心肌梗死的死亡率也随 年龄而增加。骨矿含量改变及骨质疏松骨矿含量改变及骨质疏松v雌激素:有保护骨矿含量的作用：对骨生成 的直接作用
10、以及对抗甲状旁腺的骨吸收作 用。v骨质疏松:是指骨的骨矿含量减少，与骨基 质的比例下降，导致骨易骨折。绝经后妇女雌激素下降，骨质吸收 速度快于骨质生成，促使骨质丢失 变疏松，围绝经期约25妇女患有 骨质疏松。骨质疏松可引起骨骼压缩、身材变 矮，严重者可致骨折，常见于桡骨 远端、股骨颈、椎体等部位。 3 3体征体征v月经紊乱渐至停止v白带减少v性欲降低v生殖器官及乳房萎缩实验室及其他检查实验室及其他检查1FSH值测定 绝经过渡期血FSH10UL，提示卵巢储备功能下降。FSH40UL提示卵巢功能衰竭。 2氯米芬兴奋试验 月经第5日起服用氯米芬，每日50mg，共5日， 停药第1日测FSH，若FSH1
11、2UL，提示卵巢储备功能下降。 3其他阴道细胞学检查宫颈涂片或子宫内膜活检；妇科内、外生殖器官以及乳房的检查，以排除恶性病变。有脂代谢异常，可检查胆固醇中脂蛋白。合并骨代谢异常、胸闷等，可进一步作心电图、X线检查等。 诊 断1辨病要点 v患者发病年龄在4555岁之间，有月经紊乱史或人工绝经史。v有典型的植物神经系统失调症状，如潮热、汗出，情 绪不稳定，失眠，多梦，易疲劳。2辨证要点 v本病以肾虚为本，病理变化以肾阴阳平衡失调为主。 临床辨证关键在于辨清阴阳属性。v原发性高血压 v心绞痛 劳累过度，情绪激动或饱餐等诱发胸骨后疼痛，甚 至放射至左上肢，持续约15分钟，经休息或舌下含服硝酸甘油片后缓
12、解和控制。 v围绝经期精神病 v子宫肌瘤 、子宫内膜癌 v尿道及膀胱炎 v增生性关节炎 如脊柱、髋、膝等关节酸痛和发僵，且随年 龄增长而加重。X线检查，关节有骨质增生，或有骨刺，或关节间隙变窄等。 鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 vv一般治疗一般治疗 1 1心理治疗心理治疗 镇静药:助睡眠，如艾司唑 仑2.5mg；谷维素:有助于调节自主神 经功能，口服20mg，每日 3次。绝经后还应增加日晒时间 ，摄入足量蛋白质及含钙 丰富食物，坚持体格锻炼 。2激素替代治疗(HRT)(1)雌激素：妊马雌酮微粒化雌二醇7-甲异炔诺酮尼尔雌醇 (2)孕激素制剂：最常用的是甲羟孕酮，每日口服2.55mg。其它药物有：
13、炔诺酮，每日口服0.15mg；微粒化孕酮，每日口服 100300mg 。用药途径及方案用药途径及方案vv口服：口服：优点是血药浓度稳定，改善血脂。但对肝脏有一定损 害，还可刺激产生肾素底物及凝血因子。口服方案：雌激素+周期性孕激素：雌激素每周期应用2125 日，后1214日加用孕激素，每周期停用68日。雌激素+连续性孕激素：每日同时口服雌激素及 孕激素。不发生撤药性出血，但可发生不规则淋 沥出血。适用于绝经多年的妇女。单用雌激素治疗：适用于子宫已切除的妇女。 vv胃肠道外途径：胃肠道外途径：可以解除潮热，防止骨质疏 松。经阴道给药：妊马雌酮0.30.625mg，每周27次 ； 17雌二醇1.0
14、mg，每周13次。主要治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。经皮肤给药：包括皮肤贴膜及涂胶，主要药物为 17雌二醇，每周使用12次。可提供恒定的雌激素水平，方法简便。皮下埋植：皮下埋植剂的主要成分为雌二醇，作 用维持36个月，需要停药时难以去除是其缺点。 3用药时间 vv短期给药：短期给药：为解除 围绝经期症状，待 症状消失后即可停 药；vv长期给药：长期给药：用于防 治骨质疏松，主张 HRT，至少持续 510年以上。4 4副作用副作用v子宫出血v副反应雌激素：雌激素：剂量过大容易出现乳房胀、白带 多、头痛、水肿、色素沉着等，应减量， 或改用雌三醇孕激素：孕激素：可以导致抑郁、易怒、乳房痛和 浮肿
15、，雄激素：雄激素：可以出现高血脂、动脉粥样硬化 、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体 重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能 。 v子宫内膜癌v乳癌vWHI是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照的临床试验，主要研究目的是 评价在美国给绝经后妇女长期应用雌、孕 激素连续联合补充治疗的受益/风险比。利利 弊弊 缓解绝经期症状 乳腺癌治疗泌尿生殖道萎缩 血栓病 防治绝经后骨质疏松降低结肠癌风险 HT的禁忌证性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫原因不明阴道出血血栓性疾病严重的肝、肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤HT慎用子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤乳癌家族史5 5非激素类药物非激素类药物v维生素Dv钙剂v降钙素v双磷酸盐类辨证论治1肾阴虚v证候 月经紊乱，经色鲜红，量或多或少；头晕耳鸣，心烦易怒，潮热汗出，五心烦热，腰膝痠软，皮肤燥痒或如蚁行，阴道干涩，尿少色黄；v舌脉 舌红少苔，脉细数。v治法 滋肾养阴，佐以潜阳。v方药 左归饮（景岳全书）加减。v若见经断前后腰膝痠软，头晕头痛，烦躁易怒，
