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1、 原发性高血压原发性高血压(Essential Hypertension)(Essential Hypertension)四川大学华西医院四川大学华西医院 崔凯军崔凯军高血压与原发性高血压高血压与原发性高血压l l指体循环动脉收缩压或（和）舒张压的持指体循环动脉收缩压或（和）舒张压的持 续升高续升高l l分原发性（占分原发性（占95%95%）、）、继发性继发性（5%5%）l l为冠心病、心衰、卒中、肾衰等的重要危为冠心病、心衰、卒中、肾衰等的重要危 险因素险因素l l非常常见，并逐渐增加，我国超过非常常见，并逐渐增加，我国超过1 1亿亿3 3血压与冠心病死亡间的关系血压与冠心病死亡间的关系4
2、4舒张压与心肌梗死和卒中间的关系舒张压与心肌梗死和卒中间的关系原发性高血压原发性高血压l l治疗高血压可显著改善病人预后，治疗高血压可显著改善病人预后， 降低并发症，减少病人、家庭及社降低并发症，减少病人、家庭及社 会的负担会的负担l l但目前知晓率、治疗率、控制率很但目前知晓率、治疗率、控制率很 低低6 6血压的测量血压的测量血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 理想血压理想血压正常血压正常血压 正常高值正常高值1 1级高血压（级高血压（“ “轻度轻度” ”）亚组：临界高血压亚组：临界高血压2 2级高血压（级高血压（“ “中度中度” ”）3 3级高血压
3、（级高血压（“ “重度重度” ”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压 120120130130130139 130139140159 140159140149 140149160179 160179180 180140 140140149 140149808085858589 85899099 90999094 9094100109 100109110 110909090 90 病因及发病机制病因及发病机制l l平均动脉压平均动脉压= =心输出量心输出量 总外周血管阻总外周血管阻 力力l l遗传因素遗传因素l l肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活l l钠
4、与高血压钠与高血压病因及发病机制病因及发病机制l l精神神经因素精神神经因素l l血管内皮功能异常血管内皮功能异常l l胰岛素抵抗胰岛素抵抗l l其它：肥胖、过量饮酒、吸烟、其它：肥胖、过量饮酒、吸烟、低钾、低镁、低钙低钾、低镁、低钙1010血压血压直接机制直接机制( (自动调节自动调节) )肾上腺素能机制肾上腺素能机制 ( ( ， ) )盐机制盐机制( (氯化钠氯化钠) )体液体液/ /激素机制激素机制 ( (血管紧张素血管紧张素IIII、 去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、 内皮素内皮素) )调节血压的主要机制调节血压的主要机制-“DASH”DirectAdrenergicSaltHumours
5、CCB利尿剂ACEI AT II MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.高血压心力衰竭 心肌梗死肾衰竭1313血管的收缩与舒张血管的收缩与舒张1414腹型肥胖引起高血压的机制腹型肥胖引起高血压的机制病理及并发症病理及并发症l l血管壁重构血管壁重构 动脉瘤、动脉夹层、动脉瘤、动脉夹层、 动脉狭窄、闭塞动脉狭窄、闭塞 l l促进动脉粥样硬化促进动脉粥样硬化冠心病，其它动脉狭窄、闭塞冠心病，其它动脉狭窄、闭塞1616平滑平滑 弹性好弹性好 的动脉的动脉高血压的危害 - 粥样硬化的征兆僵硬僵硬 粥样硬化粥样硬化 弹性
6、差的动脉弹性差的动脉病理及并发症病理及并发症l l心肌肥大心肌肥大 心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常 、 猝死猝死l l脑梗死、脑出血、高血压脑病脑梗死、脑出血、高血压脑病l l肾小球毁损肾小球毁损 肾衰肾衰l l视网膜出血、渗出视网膜出血、渗出 失明失明1818主动脉夹层形成主动脉夹层形成临床表现临床表现l l早期、轻度高血压常无症状。仅严早期、轻度高血压常无症状。仅严 重高血压出现并发症时才出现症状重高血压出现并发症时才出现症状 。常见症状为头昏、头痛等。常见症状为头昏、头痛等。l l体征：血压高，体征：血压高，A2A2亢进，亢进，S4S4，主动，主动 脉瓣区收缩期杂音，喀喇音脉瓣区收
7、缩期杂音，喀喇音实验室检查目的实验室检查目的l l排除继发性高血压排除继发性高血压l l了解靶器官损害情况了解靶器官损害情况l l了解合并症了解合并症l l指导药物选择指导药物选择实验室检查实验室检查常规项目常规项目l l三大常规三大常规l l肾功、血脂、血糖肾功、血脂、血糖l l血电解质、血尿酸血电解质、血尿酸l l心电图心电图l l心三位片心三位片l l超声心动图超声心动图l l眼底检查眼底检查2222ECGECG动态血压动态血压l l诊断白大衣高血压诊断白大衣高血压l l了解血压昼夜节律了解血压昼夜节律l l诊断发作性高血压、低血压诊断发作性高血压、低血压l l评价降压效果评价降压效果诊
8、诊 断断l l确定高血压的有无确定高血压的有无l l注意有无继发性高血压线索注意有无继发性高血压线索l l综合评价，进行危险度分层综合评价，进行危险度分层处处 理理l l反复测血压（方法正确）反复测血压（方法正确）l l详细询问病史，全面查体详细询问病史，全面查体l l常规检查，必要的其它检查常规检查，必要的其它检查l l危险度分层危险度分层l l病人教育，诊疗计划病人教育，诊疗计划影响预后的因素（影响预后的因素（1 1）l l心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素影响预后的其它危险因素影响预后的其它危险因素l l靶器官损害靶器官损害l l相关
9、临床情况相关临床情况脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病 、血管疾病、视网膜疾病、血管疾病、视网膜疾病影响预后的因素（影响预后的因素（2 2） 用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素l l血压分级血压分级l l男性男性5555岁岁l l女性女性6565岁岁l l吸烟吸烟l l总胆固醇总胆固醇6.56.5l l糖尿病糖尿病l l早发心血管病家族史早发心血管病家族史影响预后的因素（影响预后的因素（3 3） 影响预后的其它危险因素影响预后的其它危险因素l lHDLHDL胆固醇降低胆固醇降低l lLDLLDL胆固醇升高胆固醇升高l l糖尿病伴微量白糖尿病伴微量白 蛋白
10、尿蛋白尿l l葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常l l肥胖肥胖l l久坐不动的生活久坐不动的生活 方式方式l l纤维蛋白增高纤维蛋白增高l l高危社会经济人高危社会经济人 群群l l高危种族人群高危种族人群l l高危地区高危地区影响预后的因素（影响预后的因素（4 4） 靶器官损害（靶器官损害（TODTOD）l l左心室肥厚左心室肥厚( (心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、X X片片 ）l l蛋白尿和蛋白尿和/ /或轻度血浆肌酐浓度升高或轻度血浆肌酐浓度升高 （106177mmol/L106177mmol/L）l lX X线或超声发现动脉粥样硬化斑块线或超声发现动脉粥样硬化斑块（ 颈动脉、髂动脉
11、、股动脉、主动脉）颈动脉、髂动脉、股动脉、主动脉）l l视网膜动脉狭窄视网膜动脉狭窄影响预后的因素（影响预后的因素（5 5） 相关临床情况相关临床情况（ACC) (ACC) (靶器官疾病）靶器官疾病）l l脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中、脑出血缺血性卒中、脑出血短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）l l心脏疾病心脏疾病 心肌梗塞、心绞痛、心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭心力衰竭 冠脉血运重建术冠脉血运重建术l l肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病、肾衰（糖尿病肾病、肾衰（CrCr177177）l l血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病l l视网膜疾病视
12、网膜疾病 出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿表表 定量预后的危险分层定量预后的危险分层血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1级级高血压高血压2 2级级高血压高血压3 3级级高血压高血压 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 12 12个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3 3个危险因素或个危险因素或糖尿病或靶器官损害糖尿病或靶器官损害高危高危 高危高危 极高危极高危 伴相关临床情况（伴相关临床情况（ 即靶器官疾病）即靶器官疾病）极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危降压治疗的目标降压治疗的目标l l目的是
13、最大限度地降低并发症发生率和目的是最大限度地降低并发症发生率和 死亡率。死亡率。l l必须同时控制其它危险因素。必须同时控制其它危险因素。l l血压与心血管并发症发生率呈连续线性血压与心血管并发症发生率呈连续线性 相关。（正常人及高血压病人）相关。（正常人及高血压病人）l l中、青年病人或糖尿病病人应降至中、青年病人或糖尿病病人应降至 130/85mmHg130/85mmHg以下。（正常或理想血压以下。（正常或理想血压 ）l l老年病人至少降至老年病人至少降至140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。非药物治疗非药物治疗l l戒烟戒烟l l限制饮酒限制饮酒l l控制体重控制体重l l
14、低盐饮食低盐饮食（6g/d6g/d）l l坚持锻炼坚持锻炼l l饮食改变饮食改变l l心理调节心理调节药物治疗原则药物治疗原则l l个体化原则选药个体化原则选药l l小剂量开始小剂量开始l l单药无效或不能耐受时应换药单药无效或不能耐受时应换药l l2424小时平稳降压，优选长效药物小时平稳降压，优选长效药物l l通常为终生治疗通常为终生治疗l l常需联合用药常需联合用药常用降压药常用降压药l l-受体阻滞剂受体阻滞剂l l利尿剂利尿剂l l血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l l钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂l l血管紧张素血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂l l-受体阻滞剂受体阻
15、滞剂l l其它：甲基多巴、中枢性降压药等其它：甲基多巴、中枢性降压药等-受体阻滞剂受体阻滞剂l l强适应症强适应症：心绞痛、心肌梗塞后、快速性心律失常心绞痛、心肌梗塞后、快速性心律失常l l可能适应症可能适应症：心力衰竭、妊娠、糖尿病：心力衰竭、妊娠、糖尿病l l禁忌症禁忌症：哮喘、慢阻肺、哮喘、慢阻肺、 度房室传导阻滞度房室传导阻滞l l可能禁忌症可能禁忌症：血脂异常、周围血管疾病、运动员血脂异常、周围血管疾病、运动员利尿剂利尿剂l l强适应症强适应症：心力衰竭、老年患者、收心力衰竭、老年患者、收 缩期高血压缩期高血压l l可能适应症可能适应症：糖尿病糖尿病l l禁忌症禁忌症：痛风痛风l l可能禁忌症可能禁忌症：血脂异常、血脂异常、 性功能旺盛的男性性功能旺盛的男性血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂l l强适应症强适应症：心力衰竭、左心室功能异常心力衰竭、左心室功能异常心肌梗死后、糖尿病肾病心肌梗死后、糖尿病肾病l l禁忌症：禁忌症：妊娠、高钾血症、妊娠、高钾血症、双
