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1、一例真红细胞增多症患者的护理 查房匡小莉王猛 2015.11查房目的1.了解肺栓塞的概念、病因及临床表现 2.熟悉肺栓塞的治疗原则 3.掌握肺栓塞的护理重点目录1.病史汇报 2.护理体检 3.护理诊断及护理措施 4.疾病相关知识病史汇报一般资料：患者：顾杰，男，35岁，长丰县人，2015-11-05 15:00入院。 既往史：高血压病10余年，正规服用降压药。 个人史：吸烟饮酒习惯。 入院病因：患者约10天前出现左前臂，左上臂肌肉酸胀痛，后约7天前出现左侧 肩关节、左侧上胸部、左侧肩胛骨区疼痛，无发热咳嗽咳痰，活动耐量如常。今 日中午出现胸闷气促咳嗽咯血，遂就诊我院抢救室，外院胸部CT示：降主
2、动脉夹 层可能，予相关检查，多学科会诊，于16:40HR：123次/分 R：22次/分 BP： 175/95mmHg SpO2：88%，予镇痛、利尿、扩管处理后于17:00入我室行进一步监 护治疗。 入院初步诊断：肺部感染；肺栓塞可能；心肌炎；呼吸衰竭（型）；红细胞增 多症（原因不明）病史汇报入院时情况体格检查：患者神志清楚，对答切题，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿 性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音； 生命体征：T：36 HR：127次/分 R：28次/分 BP：133/75mmHg SpO2：95%（无创呼吸机）； Braden评分14分，管道滑脱评分2分。 辅助检查：NT-proBNP：11
3、00pgml Mb定量：690.3ugL 急诊心功能四项（UL）：AST：65.5 LDH：411 CK-MB：74 CK：572 。 17:45携氧外出行CTA检查 ，18:15安返。 病史汇报入院时处理护理上：特级护理，流质，心电血压氧饱和监护，无创呼吸机辅助通气 ，Q2h记尿量。 治疗上：抗感染、保护心肌、改善心功能、抗凝、利尿，维持内环境稳 定等对症处理。 主要用药：头孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸钠、甲强 龙、泽通、耐信、极化液等。病史汇报入院后病程进展2015-11-06 患者呈端坐位，无创呼吸机持续中并主诉胸闷胸痛，Q2h尿量50-100ml。 2:30 患者呕吐咖啡色
4、液体约300ml，医嘱予肝素DC，予耐信护胃； 7:00 入室后入量：2120ml 出量：170ml（尿）； 16:00 医嘱予去甲肾8mg2mlh泵，维持14090mmHg左右 ；19:00 小计入量2350ml，出量680ml（尿）医嘱行放血治疗（250ml）；22:30 患者SpO2：80%，R：40次分，医嘱予床边行紧急气管插管，距 门齿24cm，患者烦躁，HR：150次分，经气道内吸出大量粉红色泡沫 样痰，医嘱：力月西5mg，得普利麻5ml,吗啡3mg2次(iv)，并予力月西 50mg，得普利麻0.5g各以10mlh泵； 23:00 医嘱予舒芬太尼50ug6mlh泵，调力月西8mlh
5、泵，HR：130次 分，镇静评分4分，速尿200mg5mlh泵，并予床边行导尿术，顺利，引 出黄色尿液； 11-07 7:00 统计入量4665ml，出量1485ml（尿）； 7:45 BP10970mmHg，医嘱予去甲肾20mg8mlh泵。2015-11-07 患者持续镇静镇痛中，镇静评分4-5分，双瞳孔等大等圆直径1mm，光反 射消失，Q2h尿量200-400ml，持续机械通气，气道内可吸出大量粉红泡 沫痰。 11:00 医嘱予床边置胃管，顺利，予胃肠减压引出少量黄色液体，治疗 上加用阿司匹林qd po；19:00 小计入量2270ml，出量2300ml； 19:40 速尿DC，医嘱予调力
6、月西5mlh，得普利麻6mlh泵； 22:00 患者躁动，镇静评分1分，医嘱予乐维伽5mlh入； 24h体温：37.3-38.4，HR：117-140次分。2015-11-08 7:00 统计入量3830ml，出量3450ml(尿)； 镇静镇痛中，镇静评分4-5分，Q2h尿量100-300ml，持续机械通气，气道 可吸出大量鲜红色泡沫痰，高热。 7:10 SpO2：86%，两肺听诊广泛干湿啰音予速尿、氨茶碱应用； 12:30 回抽胃管无异常，医嘱予百普力300ml+KCL30ml，30mlh鼻饲； 23:00 后HR150次分，医嘱予西地兰0.2mg缓慢(iv)予可达龙300mg6- 10ml
7、h泵； 24h体温：38.5-40.2，医嘱予冰块降温、冰盐水鼻饲、消炎痛栓纳 肛、DXM(iv)、冬眠合剂6-10mlh泵。2015-11-09 7:00 统计入量3810ml，出量2880ml(尿)； 镇静中，镇静评分4-5分，Q2h尿量100-250ml，胃肠减压（黑褐色，OB+ ），持续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰。 9:00 HR168次分，SpO2：90%，T39.2，医嘱予吗啡3mg，耐信 40mg(iv)，冰毯降温，抗生素改用益保世灵； 10:30 HR158次分，SpO2：93%予吗啡10mg3mlh泵； 15:00 T37.5，冬眠合剂DC，HR140次分。2015
8、-11-10 7:00 统计入量2350ml，出量1980ml(尿)； 镇静中，镇静评分4-5分，双瞳孔等大等圆直径1.5mm，光反消失，胃肠 减压（黑褐色），持续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰，冰毯 持续应用。 8:00 SpO2：91%，调节呼吸机参数(氧浓度85%)；左侧胸廓饱满，两肺 呼吸音粗，可闻及广泛干湿啰音；会诊； 16:45 Q2h尿量100mlh，予速尿200mg、多巴胺均以200mg5mlh泵； 17:30 米力农20mg3mlh泵，吗啡3mg(iv)；18:00 BP10061mmHg，多巴胺DC； 21:00 入量1900ml，出量3230ml(尿)，医嘱予钾3g
9、5mlh泵，调速尿 1.5mlh泵； 24h体温36.5-38.6，HR：117-137次分。 11-11 1:00 复查血钾4.45mmolL，调钾3mlh泵； 3:00 Q2尿量300-400ml，速尿DC； 7:00 统计入量2496ml，出量4450ml(尿)；2015-11-11 镇静中，镇静评分4-5分，胃肠减压无异常，持续机械通气，气道可吸出 大量稀薄淡血性痰液，冰毯持续应用，Q2尿量200-300ml。 18:30 医嘱予调力月西及乐维伽均以5mlh泵； 双瞳孔等大等圆直径1.5-2mm，光反迟钝灵敏； 24h体温37-39.2，HR：110-130次分。2015-11-12
10、7:00 统计入量2067ml，出量2290ml(尿)； 7:30 医嘱予力月西、乐维伽DC，调得普利麻5mlh、去甲肾1mlh泵 ，双瞳孔等大等圆直径3mm，光反灵敏，镇静评分4分； 气道可吸出大量稀薄淡血性痰液，Q2尿量200-300ml，冰毯持续应用；12:00 BP145/90mmHg上下，医嘱予去甲肾DC； 16:30 患者躁动，HR150次分，镇静评分1-2分，医嘱加用力月西 50mg3mlh泵； 24h体温36.7-38.7，BP127-143/75-92mmHg。2015-11-13 7:00 统计入量2010ml，出量2270ml(尿)； 7:40 速尿20mg(iv)，医嘱
11、予力月西DC，丙泊酚3-8mlh泵，镇静评分3 分，Q2h尿量200mlh； 痰培养：洋葱伯克霍尔德氏菌，抗生素改用泰能； 10:20 超声引导下行气管切开术，顺利； 19:30 丙泊酚DC；神志逐渐转清 24h体温36.5-37.6，生命体征稳定，大便失禁，呈黄褐色稀水便，予 肛门袋应用。2015-11-14 7:00 统计入量1835ml，出量2500ml(尿)； 神志清楚，机械通气中，气道内血性痰量较前减少，气切口少量渗血， Q2记尿量150mlh，体温：37.6； 9:00 躁动明显，予力月西8mlh泵； 11-15 1:00 BP：8345mmHg，医嘱予去甲肾10mg3mlh泵 6
12、:00 BP：11065mmHg左右，去甲肾DC； 大便失禁，黄褐色稀水样便，予肛门袋应用。2015-11-15 7:00 统计入量3127ml（鼻饲500ml），出量1880ml(尿)； 镇静中，力月西5mlh，镇静评分4分，机械通气中，气道内大量稀薄痰 ，淡血性，冰毯持续应用中，Q2记尿量150mlh； 11:00 力文250ml15mlh，百普力500ml+KCL20ml鼻饲；体温：38.6；15:00 BP：9656mmHg,医嘱予去甲肾1mlh泵。病史汇报-主要化验及检查结果项 目日期WBC 109 /L4.010.0NEU%50.075.0RBC1012/L4.095.74HGB
13、g/L120160.0PLT 109/L100300D-Dmg/L0.01-0.5511-0629.592.36.562011562.2911-0730.2881.45.5916916011-0819.8384.14.891451451.2111-0915.0590.04.711411251.4111-1016.6882.75.0615214611-1112.9677.64.3713016211-1215.5382.44.2412619611-1319.3788.24.141262088.4911-1421.389.04.4013326511-1517.3582.53.91152733.45项
14、目日期K mmol/l(3.5-5.5)Ag g/L(35-52)BUN mmol/L2.768.07Cr umol/L6210611-064.937.417.620011-073.829.822.225711-084.4628.518.119011-095.3726.614.517111-105.2928.414.115811-114.6128.016.416311-124.1928.316.811511-134.1221.813.810011-143.8432.616.310811-153.85项目日期AST 0-40 IU/L LDH 135-225IU/LCK-MB 0-25IU/LC
15、K 39-308IU/LMb 28-72ug/LNT-proBNP 0-125pg/L11-0565.541174572690.3110011-0680.2463102655522911-0729.63951918011-0820.83621912154.711-1017.04252498217111-05、06床边心电图示：窦性心动过速； 11-05 肺CTA示：双肺沿血管分布区肺泡渗出影，肺静脉血栓可能； 11-06 B超示：双侧下肢动脉及深静脉以及下腔静脉血流通畅，未见明显 血栓形成； 11-08、10胸片示：两肺炎症，不排除肺水肿； 11-10超声心动图示：二尖瓣中重度返流（提示后叶小
16、腱索断裂伴瓣体脱 垂）；主动脉瓣返流（少量）；肺动脉高压（轻度）伴三尖瓣返流（少 量）；全心轻度增大（左室明显），左室壁厚度上限。 11:13 胸腹主动脉CTA示：腹主动脉下段混合斑块，两肺改变，考虑炎性 病变伴双侧胸腔积液。治疗原则：维持呼吸循环稳定；积极抗感染治疗；抗凝、强心、利尿、扩管、镇静镇痛、保护脏器功能，维持 内环境稳定。主要用药：益保世灵、乐灵、泰能、阿司匹林、速尿、力月西、丙泊 酚、乐维伽、耐信、凯时、血必净、参麦、参附、磷酸肌酸钠等。护理体检神志、瞳孔 生命体征 头面部 躯干 四肢 各管道 心理社会情况主要护理诊断及措施一.低效型呼吸形态-与胸痛及气管插管致呼吸受限及呼吸形态改变有关 （11.5、6） 目标：在机械通气下，患者未发生缺氧或发生
