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1、湘雅三医院感染病科 龚环宇2010版慢性乙肝防治指南的历程主要内容一、病原学1二、流行病学2三、自然史3四、预防4五、临床诊断5六、实验室检查6七、影像学诊断7八、病理学诊断8九、治疗的总体目标 9十、抗病毒治疗的一般适应证 10十三、免疫调节治疗13十四、中药及中药制剂治疗14十五、抗病毒治疗推荐意见 15十六、特殊情况的处理 16十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 17十八、抗纤维化治疗 18十九、患者随访19十一、干扰素 治疗 11十二、核苷（酸）类似物治疗 12主要内容一、病原学1、 HBV基因组又称HBV-DNA,由3200bp组成,为部分双链环状DNA。cccDNA半寿期较长，很难从彻底
2、清除。一、病原学2、目前HBV分为A-I九个基因型。各基因型又可分为不同亚型，我国主要是B和C。l基因型和疾病进展和IFNa治疗效果有关。HBV应答率：BC，AC、D。l 血清中30 32, 保存6个月l 6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBVl 环氧乙烷、戊二醛 、 过氧乙酸和碘伏对HBV 有较好的灭活效果3、HBV 的抵抗 力强一、病原学二、流行病学1、HBV感染呈世界性流行l 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰 竭、肝硬化和HCC。l 全世界乙肝流行概况见下图全世界乙肝病毒感染的流行概况二、流行病学l 中国从乙肝高流行
3、区过渡到中流行区（见下图）我国属 HBV 感染中流行区，2006年全国乙肝流行病学调查显示：我国159岁人群HBsAg携带率为：7.18%，5岁以下儿童HBsAg携带率为：1%。我国乙肝感染现状2、传播途径HBV不经呼 吸道和消化 道传播;日 常学习、工 作或生活接 触一般不会 传染 HBV HBV 是血源 传播疾病， 主要经血 （不安全注 射等）、母 婴、及性接 触传播；HBV经吸 血昆虫传 播未证实二、流行病学感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素急性急性 HBVHBV感染感染慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝癌肝癌失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%代偿期肝硬化 5年病死率14-20%12-
4、25%5年 6-15%5年围生（产）期：90% 婴幼儿期：25%-30% 5岁以后：5%-10%三、自然史三、自然史婴幼儿期HBV感染可人为地划分为4个期：免疫清除期免疫清除期非活动或非活动或 低复制期低复制期再活动期再活动期不治疗 但应检测免疫耐受免疫耐受需治疗不治疗 但应检测需治疗三、自然史合并HCV、 HDV或HIV感 染病毒载 量高嗜酒ALT反复地 波动HBeAg持 续阳性ALT水 平高发生肝硬 化的高危 因素三、自然史四、预防v包括四个方面：l 乙型肝炎疫苗预防l 传播途径预防l 意外暴露HBV后预防l 对患者和携带者的管理传染源 传播途径 易感 人群四、预防接种对象接种对象新生儿，
5、其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和高危人群。接种方法接种方法按照0、1、6个月程序20g重组酵 母（接种后有抗体应答者保护效果 一般至少持续12年）1、乙型肝炎疫苗预防（预防HBV感染的最有效方法 ）注意注意 事项事项1、新生儿：要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%。2、对免疫功能低下或无应答者：应增加疫苗的接种剂量和针次；对无应答者可再接种3针，接种后12个月检测抗-HBs，如仍无应答，可接种60g重组酵母乙型肝炎疫苗。四、预防2、传播途径预防l 推广安全注射、医疗器具应严格消毒、严防医源 性传播、理发等用具应严格消毒；l 不
6、共用剃须刀和牙等用品；l 进行正确性教育；l 对HBsAg阳性孕妇:应避免羊膜腔穿刺，并缩短分 娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴 露于母血的机会四、预防3、意外暴露HBV后预防（1）血清学检测：立即检测HBVDNA、乙肝两对半、肝功能等，并在3和6个月内复查；（2）主动和被动免疫：l 如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者：可不进行特殊处理。l 如未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详：应立即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g四、预防4、对患
7、者和携带者的管理l 诊断急性或慢性乙型肝炎时，应报疫情。l 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访l 乙肝患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平四、预防有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，HBsAg和(或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。慢性 乙型肝炎隐匿性 慢性乙肝乙型肝炎 肝硬化携带者慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带 HBeAg(+)HBeAg(-)慢性HBV感染 代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度
8、分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常五、临床诊断-携带者五、临床诊断-携带者v慢性(活动性)HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性， 血清ALT和AST正常， 肝组织学检查一般无明显异常。v非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性，HBV DNA阴性， 血清ALT和AST正常， 肝组织学检查一般无明显异常。vHBeAg阴性慢乙肝 血清HBsAg阳性， HBV DNA阳性 HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性， 血清ALT/AST持续或反复异常， 肝组织学检查有肝炎病变。vHBeAg阳性慢乙肝 血清HBsAg阳性， HBV DNA阳性 HBeAg阳性，抗-HBe阴性 血
9、清ALT/AST持续或反复升高， 肝组织学检查有肝炎病变。五、临床诊断-慢性乙型肝炎v隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性 有慢性乙肝的临床表现。 可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤五、临床诊断-隐匿性慢性乙型肝炎v 代偿期肝硬化 Child-Pugh A级 轻度临床症状及肝功异常 无肝功能失代偿表现 可有门脉高压征：脾功亢 进及轻度食管胃底静脉曲 张 无食管胃底静脉曲张破裂 出血、腹水和肝性脑病等 并发症。v 失代偿期肝硬化 Child-Pugh B、C级。 有肝功能失代偿表现
10、，如 血清白蛋白35g/L，胆 红素35mol/L， ALT/AST不同程度升高， PTA 60% 有食管胃底静脉曲张破裂 出血、肝性脑 病、腹水 等严重并发症。五、临床诊断-乙型肝炎肝硬化六、实验室检查1、生化学检查 ALT、AST; 血清胆红素(BIL); 凝血酶原时间(PT); 胆碱酯酶(ChE); 白蛋白(ALB); 甲胎蛋白(AFP)六、实验室检查2、HBV血清学检测 3、HBV DNA、基因型和变异检测 HBV DNA以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示，1IU相当于5.6拷贝。 1、可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检
11、查七、影像学诊断七、影像学诊断七、影像学诊断七、影像学诊断2、肝脏弹性测定l优点：无创伤性、操作简便、可重复性好，能够识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化早期肝硬化。 l缺点：测定成功率及测定值易受影响，并不易准确区分相邻的两极肝纤维化。八、病理学诊断l 慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症。l 慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（G14）、纤维化程度的分期（S14）。 级级汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内HAIHAI积分积分0 0无炎症 无炎症 01 1汇管区炎症 变性及少数坏死灶1-32 2轻度碎屑样坏死变性，点、
12、灶状坏死4-83 3中度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥 形坏死9-124 4重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多 个小叶，小叶结构失常13-18八、病理学诊断慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准期期纤维化程度纤维化程度 HAIHAI积分积分0 0无 01 1汇管区扩大，纤维化12 2汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶 结构保留23 3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化34 4肝硬化 4慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准八、病理学诊断九、治疗的总体目标 l 总体目标：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时
13、间。l 治疗包括：抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。十、抗病毒治疗的一般适应证 1、一般适应证包括：(1)HBV DNA 104 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）(2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应40岁者：也应考虑抗病毒治疗 ;（2）对ALT持续正常但年龄40岁：最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗;（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者：建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。十、抗病毒治疗的一般适应证3、注意事项
14、：l在治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高l排除应用降酶药物后ALT暂时性正常l肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，可将AST水平作为主要指标 十、抗病毒治疗的一般适应证十一、干扰素治疗 l 我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。l 有研究认为，普通IFN- 疗程至少1年才能获得较好的疗效。十一、干扰素治疗 (一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素(1) 疗前ALT水平较高；(2) HBV DNA40岁、男性、有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。l非活
15、动性HBsAg携带者：定期复查十五、抗病毒治疗推荐意见(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1普通IFN- 3-5MU qod或每周3次， 疗程1年2聚乙二醇IFN- 2a 180 g，qw 疗程1年3聚乙二醇IFN- 2b 1.01.5g/kg，qw 疗程1年4 拉米夫定 100 mg qd ， 疗程至少2年5阿德福韦酯 10 mg qd， 疗程至少2年6恩替卡韦 0.5 mg qd， 疗程至少2年7. 替比夫定 600 mg qd， 疗程至少2年十五、抗病毒治疗推荐意见(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷类似物治疗。1普通IFN- 3-5MU， qod或每周3次，疗程1年2聚乙二醇IFN-2a 180g， qw 疗程1年3拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前 疗程至少2年半十五、抗病毒治疗推荐意见(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者l 治疗适应症：l1、HBeAg阳性：HBV DNA 104拷贝/mL； ALT正常或升高。l 2、HBeAg阴性：HBV DNA 103拷贝/mL；ALT正常或升高。l 选用耐药发生率低的核苷类似物，疗程不确切；慎用干扰素。十五、抗病毒治疗推荐意见(五) 失代偿期
