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1、水、电解质及酸碱失衡病人的护理第一节 概 述体液组成及分布l人体内环境的平衡和稳定主要由 体液、电解质及渗透压所决定， 且是维持细胞和各脏器生理功能 的基本保证。l1.体液l水与电解质构成人体体液的基本成分。体液的 具体分布情况如下表所示：男性（单位为% ）女性（单位为% ） 细胞内液4035 细胞 外液组织间 液1515血浆55总量6055注：1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细胞外液称为机体的内环境。l2.电解质l细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离 子是Cl-、HCO3-和蛋白质。l细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴 离子是HPO42-和蛋白质。Na+C
2、l- HCO3-蛋白质K+Mg+HPO42-蛋白质l血清钠的正常值为135150mmol/Ll血清钾的正常值为3.55.5mmol/Ll3.渗透压l细胞内、外液的渗透压基本相似，正常值为 290310mmol/L。体液平衡及调节l1.水平衡l一般成人24小时水分出入量表每日摄入水量（ml)每日排出水量（ml）饮水10001500尿10001500食物水700粪150内生水( 代谢水)300无形失水呼吸蒸 发350皮肤蒸 发500总入量20002500总出量20002500l2.电解质平衡l 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和 K+。l Na+的一些特点：l Na+是构成细胞外液渗透压的主
3、要离子。l 正常成人对钠的日需要量为4.5g。l 摄入的钠增多，随尿排出的钠也增多；摄入的钠减少，随尿 排出的钠也减少；不摄入钠，随尿基本上不排钠。l K+的一些特点：l K+是构成细胞内液渗透压的主要离子l 正常成人对钾的日需要量为34g。l 摄入的钾增多，随尿排出的钾也增多；摄入的钾减少，随尿 排出的钾也减少。不摄入钾，随尿也会排出钾。l3.体液平衡的调节l机体主要通过肾脏来维持体液的平衡，保持内 环境的稳定。而肾脏的调节功能是受神经和内 分泌反应的影响，主要表现在以下两大系统的 调节：l 下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常 的渗透压）l 肾素血管紧张素醛固酮系统（恢复和维持
4、血容量）l具体的调节机制l 渗透压调节机制：细胞外液渗透压增高 下丘脑兴奋口渴中枢产生口渴感 而增加饮水细胞外液渗透压降低垂体后叶抗利尿激素 （ADH）加强水分重吸 收，尿量减少细胞外液渗透压降低 下丘脑不兴奋口渴中枢口渴不明显 ，不增加饮 水细胞外液渗透压升高垂体后叶抗利尿激素 （ADH）减少水分重吸 收，尿量增加l 血容量调节机制细胞外液减少肾素血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素醛固酮Na+和水重吸 收，尿量减少细胞外液量增加细胞外液量增加肾素血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素醛固酮Na+和水排出增 多，尿量增加细胞外液量减少酸碱平衡及调节l1.缓冲系统l在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓
5、冲系统 是碳酸-碳酸氢盐缓冲系统，即HCO3-/H2CO3。 其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般 为20/1。l调节机制：l 当体内酸增多时，HCO3-与强酸中和，产生的反应为：lH+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2Ol 当体内碱增多时，H2CO3与强碱中和，产生的反应为：lOH- + H2CO3 HCO3- + H2Ol2.脏器调节l 肺的调节l调节机制：l主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。l肾的调节l调节机制：l肾的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。当体内多酸时，此作用加 强；体内多碱时，此作用减弱。第二节 体液代谢的失衡水和钠的代谢紊 乱
6、体液代谢失衡的类型l1.容量失调l指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外 液量的改变，如缺水或水过多。l2.浓度失调l指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压 发生改变，如低钠或高钠血症。l3.成分失调l指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关 的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗 透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中 毒。高渗性缺水v概述 v护理评估 v护理诊断 v护理措施概述l1.定义l水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠 高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原 发性缺水。l2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降 低护理评估l 健康史l病因主要有三种：l1.水丢失过多l2.
7、水分摄入不足l3.高渗性溶质摄取过多l 身心状况l依据缺水程度和临床症状轻重不 同可分为三度：程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征 ：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼 窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿 比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑 功能障碍的症状，如躁狂、幻 觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上l 诊断检查l1.尿液检查l尿量减少，尿比重增大，大于1.025。l2.血液检查l血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。l血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、 Hb、PCV（Hct）
8、轻度增高。护理诊断l 体液不足 与体液丢失过多或不适当的液体摄 入有关l 心输出量减少 与血容量不足有关l 有受伤的危险 与体位性低血压和意识程度降 低有关l 清除呼吸道无效 与粘稠的分泌物有关l 皮肤完整性受损 与组织间液缺乏及不适当的 组织灌流有关l 潜在并发症l脑损伤l 知识缺乏l缺乏有关高渗性缺水的知识护理措施l 维持适当体液量l应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行 补液。l已丧失的液体量的计算方法有：l1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%， 需补液400500ml。l2.根据血清钠浓度计算：l补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/
9、L） 体重（kg）4l注意点：l1.血钠正常值可用142mmol/L。l2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一 半在次日补给。此外还需补给当日日需要量 2000ml。l3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低 渗盐水。l 维持皮肤及粘膜的完整性l 防止因跌倒造成的损伤l 健康教育低渗性缺水v概述 v护理评估 v护理诊断 v护理措施概述l1.定义l水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠 低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢 性或继发性缺水。l2.病理生理改变渗透压低渗透压高水水升 高护理评估l 健康史l病因主要有三种：l1.溶质丢失过多l2.水分摄入过多l3.溶质过少l 身心状
10、况l依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值 （mmol/L ）缺NaCl（ g/kg体重）轻度缺 钠软弱无力、疲乏、头晕 、手足麻木；口 渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低 、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）1301350.5中度缺 钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏 细速，血压不稳定或下降，脉压差变小 ，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕 倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减 少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯 （无渗尿）1201300.50.75重度缺 钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发 凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷； 肌痉挛 性抽痛，腱反射减弱或消失，可 出现阳性病理体征；常
11、伴休克1200.751.25l 诊断检查l1.尿液检查l尿比重降低，常在1.010以下，尿钠、尿氯有 明显减少。l2.血液检查l血电解质：血清钠离子浓度低于135mmol/L 。l血常规：血浆渗透压小于290mmol/L；RBC、 Hb、PCV（Hct）均下降。护理诊断l 体液容积过量 与摄取过量液体、溶质丢失过量 或不适当的溶质摄取有关l 低效性呼吸型态 与肺水肿有关l 皮肤完整性受损 与组织水肿有关l 腹泻 与体液容积过多及低钠血症有关l 潜在并发症l疼痛，思维过程改变l 营养失调 与营养摄入不足、丢失过多有关l 知识缺乏l缺乏低渗性缺水方面的知识护理措施l 维持适当体液量l已丧失的液体量
12、的计算方法有：l1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量l例如，体重60kg的病人，测定血清钠为135mmol/L，则估计每公斤 体重丧失氯化钠0.5g，共缺钠盐30g。一般可先补给一半，即15g ，再加上钠的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖盐水或高 渗盐水（如3%、5%NaCl）来进行补液。l5%葡萄糖盐水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假设需补充的5%葡萄 糖盐水为Xml，0.9%Xml=19.5g，计算得出X2167ml，因此可用 5%葡萄糖盐水2000ml进行补液。l注意：还应给日需要量2000mll2.根据血清钠浓度计算：l需要补充的钠盐量（mmol）=血钠正常值
13、（ mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）体重（kg ）0.60（女性0.50）。l注意点：l 血钠正常值可用142mmol/L计算。l 17mmolNa+=1g钠盐。l 当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量 可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以 等渗盐水补给。l 增加肺部气体交换功能l 避免受伤及减轻头痛l 摄取足够的营养l 心理支持等渗性缺水v概述 v护理评估 v护理诊断 v护理措施概述l1.定义l水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细 胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅 速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外 科病人中最常见的缺水类型。l2
14、.病理生理改变护理评估l 健康史l病因主要有三种：l1.钠及水的丢失l2.钠及水的摄取不足l3.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组 织间隙l 身心状况l1.缺水症状l口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重 增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹 性降低、眼球下陷。l2.缺钠症状l以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重 的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失 达到体重的6%7%时，休克表现明显常伴代谢 性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺 水，可并发代谢性碱中毒。l 诊断检查l1.尿液检查l尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。l2.血液检查l血电解质：血清钠离子浓度在1
15、35 150mmol/L。l血常规：血浆渗透压290310mmol/L；RBC 、Hb、PCV（Hct）增高。护理诊断l 有受伤的危险 与血容量减少引起的体 位性低血压有关l 体液容积缺失 与腹泻及呕吐有关l 心输出量减少 与体液容积缺失有关l 营养失调 与腹泻及呕吐有关l 排尿形态改变 与肾血流减少有关l 知识缺乏l缺乏等渗性缺水方面的知识护理措施l 维持适当体液量l已丧失的液体量的计算方法是：等渗盐水量（L ）=红细 胞压积 上升 值体重（kg ） 0.25红细 胞压积 正常 值注意点：1.还应补给日需要量2000ml和钠4.5g 。2.已丧失的液体量一般可用等渗盐水或平衡盐溶液。大量补充等 渗盐水后可致高氯性酸中毒，故用平衡盐溶液较为合理和安全， 常用的有乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠 溶液之比1：2）和碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和 等渗盐水溶液之比1：2）。l3.当患者出现脉搏细速和血压下降等症状常表 示细胞外液的丧失量已达体重的5%，可先从静 脉给病人快速滴注上述溶液约3000ml（按体重 60kg计算），以恢复血容量。如无血容量不足 的表现时，则可给病人上述用量的1/22/3， 即15002000ml，补充缺水量。l 避免体位性低血压造成身体 创伤l 摄取足够的营养l 心理支持补液总量的分配l生理需要量（
