急性胰腺炎教学查房

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1、 九病区 徐海兰 2011.01教学查房 -急性胰腺炎1、掌握 急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措施2、熟悉 急性胰腺炎的病因和病理生理变化、 熟悉腹部体检3、能运用护理程序对该类病人进行护理4、了解 胰腺的解剖特点和生理功能教学目标 (teaching objects)胰腺解剖学v胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜 所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5 -2.5cm，分为头、颈、体、尾四部v主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85% 的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于 十二指肠乳头（Vater乳头）v副胰管（Santorini管），一般较细而短， 单独开口

2、于十二指肠。 胰腺解剖学胰腺解剖学是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后， 在脾脏、左肾上级和十二指肠之间胰腺解剖学胰腺生理v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每 日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无 机成分和有机成分。v无机成分:胰液中主要的阳离子：Na+、K+主要的阴离子：HCO3-、 CL-v有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成： 淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白 酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。胰腺生理2、胰腺内分泌：源于胰岛,在胰体尾部较多。v A细胞产生胰高糖素v B细胞最多，产生胰岛素v D

3、细胞产生抑生长激素v D1细胞产生胰血管活性肠肽v F细胞产生胰多肽定义定义 (definition)(definition)急性胰腺炎（acute pancreatitis） v是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。病史v2010年12月20日因“上腹痛伴恶心呕吐4天”入院。于4天前 进食大量油腻食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明显， 呈持续性胀痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容物 数次，无肛门排气，排便停止，12-17我院急诊血常规： WBC14.4109/L，N 7

4、3%，腹部彩超：餐后胆囊。给予对 症治疗（胃复安、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱），12 -18右上腹痛减轻，仍有恶心呕吐，剑突下及左中腹部胀 痛，再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：胆囊偏大，胆 囊炎，腹腔少量积液，因患者拒绝住院，门诊予以禁食等 对症治疗（奥西康、泛生舒复、左克）2天患者仍有腹痛 ，伴频繁呕吐清水，伴乏力头昏，12-20再次复查尿淀粉 酶：1379U/L，拟“急性胰腺炎”收住入院。v患者年轻时有急性肝炎病史，女性 52岁 农民 小学文 化 夫妻和睦，育有一子。查体入院查体：v T：37.5 vP：100次/分 vR：20次/分 vBp130/80mmHg v剑突下及左中腹

5、部压痛（+）v肠鸣音5次/分。治疗v予禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及补液 维持水电介质平衡及对症支持治疗（生长 抑素、泰美尼克、邦达、左克、地塞米松 、脂溶性维生素、KCL等）必要时胃肠减压病程v12月21日：上腹部CT+增强：胰腺炎；尿AMY：645U/L;血 AMY:53U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:14.2109/L，N 91.5%;血沉 68 mm/hr h-CRP160mg/L;尿常规：BLD+镜检RBC少量；血脂肪酶 55U/L，腹痛缓解，无恶心呕吐，剑突下轻压痛，肛门排气存在 ，继续用DM5mg减轻胰腺水肿。v12月22日16：30感恶心无呕吐，予胃复安5mg肌注后

6、好转，v入科后至23日持续低热，最高时38.3，23日停用邦达及左克针 改用头孢哌酮舒巴坦加强抗感染治疗v12月27日：血AMY:43U/L；WBC:5.6109/L，N 60.3%;钠130 mmol/L氯94 mmol/L ，无明显腹痛，无发热，无恶心呕吐，肛门 排气存在，大小便正常。查体：腹软，上腹部轻压痛，肠鸣音5 次/分，予停用生长抑素针，改流质v1 月03日：复查血常规、电解质基本正常；腹部B超：胆囊内沉 积物、副脾一枚病因病因(cause)(cause)1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、 胆道 蛔虫症等（我国常见） 2、胰管阻塞 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见） 4、其他：手术与创

7、伤、内分泌与代谢 障碍（高脂血症、高钙血症 ）、感染 、药物、遗传变异等 5、特发性胰腺炎（病因不明）病因病因- -胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石n重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上 胆石嵌顿、胆 道感染、蛔虫胆道内压力增高胆汁返流入胰管Oddis括约肌痉挛胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胰管结石、 狭窄、肿瘤开口处的梗阻胰液排泄障碍胰液外溢病因病因- -饮 酒v乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；v乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指

8、肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加； v长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；病因病因- -暴饮暴食v短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；病因病因- -手术与创伤v腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺炎；vERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺炎。病因病因- -药 物v药物n噻嗪类利尿剂、糖皮质激素n四环素、磺胺药v机制n直接损伤胰腺组织n使胰液分泌增加n使胰液粘稠度增加该患者可能病因v年轻时有急性肝炎病史 v腹

9、部彩超：胆囊偏大 ，胆囊炎，腹腔 少量积液 v进食大量油腻食物后 分型分型 (classification(classification) )按病情轻重分为：vv轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMAP）：预后较好）：预后较好vv重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：病死率高）：病死率高vv关键：关键：有无器官功能障碍或局部并发症有无器官功能障碍或局部并发症 按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎(90%)(90%)：预后较好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎( (少见少见) )：病死率高病理生理病理生理 (patho-physiology)(patho-p

10、hysiology)胰腺及周围脂肪组织出血、坏死胰腺及周围脂肪组织出血、坏死 临床表现临床表现症状：(symptoms)腹痛、腹胀腹痛、腹胀 主要表现和首发症状主要表现和首发症状 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 发热发热 一般持续一般持续3-53-5天天 水水电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱 低血压或休克低血压或休克临床表现临床表现v体征：(signs) 轻症：仅中上腹轻压痛轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛重症：上腹广泛压痛腹膜刺激征显著腹膜刺激征显著移动性浊音移动性浊音肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turne

11、r 征）征）脐周皮肤青紫色（脐周皮肤青紫色（CullenCullen征）征）Grey-Turner Grey-Turner 征征Grey-TurnerGrey-Turner 征征血性液血性液 体从肾旁间体从肾旁间 隙后面渗透隙后面渗透 至腰方肌后至腰方肌后 缘，然后再缘，然后再 通过肋腹部通过肋腹部 筋膜流到皮筋膜流到皮 下下1 1CullenCullen征征vvCullenCullen征征后腹膜出血渗后腹膜出血渗 入镰状韧带入镰状韧带 ，随后由覆，随后由覆 盖于韧带复盖于韧带复 合体周围的合体周围的 结缔组织进结缔组织进 入皮下入皮下局部并发症v胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎

12、起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；v假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。其他全身并发症其他全身并发症其他全身并发症其他全身并发症 主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾 衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、 消化道出血、胰性脑病、DIC、肺炎、败血 症、高血糖等全身并发症v急性呼吸衰竭（ARDS）n突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能 缓解；v急性肾功能衰竭n少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；v心力衰竭、心律失常、心包积液v消化道出血n应激性溃疡或粘膜糜烂所致，

13、下消化道出血可由胰腺 坏死穿透横结肠所致；全身并发症v胰性脑病n表现为精神异常和定向力障碍v败血症及真菌感染 n以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症 常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染； v高血糖n多为暂时性v慢性胰腺炎n少数演变为慢性胰腺炎该患者症状体征症状v上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持续性胀痛， 并向腰背部放射v恶心呕吐胃内容物数次v无肛门排气v排便停止 v乏力头昏v持续低热，最高时38.3 体征v剑突下及左中腹部压痛（+），肠鸣音5次/分 辅助检查辅助检查1 1实验室检查：(laboratory examination) pp血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L500

14、u/L（正常正常3 3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h6-12h开始开始 48h48h后开始后开始 持续持续3-53-5天天pp 尿淀粉酶：尿淀粉酶：10001000u/Lu/L（12-14h 12-14h 持续1-2周）pp 血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h ) )pp 血清钙：血清钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重; ;血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏 pp CRP:CRP:明显明显 辅助检查辅助检查v影像学检查: (image analysis)ppB B 超：超：有

15、助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影pp 腹部腹部 X X 线平片：线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）肠切割征）pp 腹部腹部 CTCT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度其他检查v腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)适用于适用于 有腹膜炎体征有腹膜炎体征 而诊断困难者而诊断困难者该患者的辅助检查v12-17 我院急诊血常规：WBC14.4109/L，N 73%，腹

16、部 彩超：餐后胆囊 v12-18 再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：胆囊偏大， 胆囊炎，腹腔少量积液v12-20 再次复查尿淀粉酶：1379U/Lv 12月21日：上腹部CT+增强：胰腺炎；尿AMY：645U/L;血 AMY:53U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:14.2109/L，N 91.5%;血沉68 mm/hr h-CRP160mg/L;尿常规：BLD+镜检 RBC少量；血脂肪酶55U/Lv12月27日：血AMY:43U/L；WBC:5.6109/L，N 60.3%;钠 130 mmol/L氯94 mmol/L v1 月03日：复查血常规、电解质基本正常；腹部B超：胆 囊内沉积物、副脾一枚诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点 (main points of diagnosis)(main points of di