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1、难上加难，谨“肾”抗栓ACS合并CKD患者 抗血小板治疗的安全性探讨ACS：急性冠脉综合征 CKD：慢性肾脏疾病主要内容 难上加难：ACS合并CKD患者面临严峻考验 谨“肾”入微：重视肾功能评估，预测临床获益 安全抗栓：ACS合并CKD的抗血小板治疗推荐30.5%42.9%ACS患者合并CKD的比例CKD患者*比例 (%)ACS合并CKD流行病学现状ACS合并CKD患者的不同肾功能占比100%80%60%40%20%0%5期=4.4 4期=9.53b期=29.13a期=59.05期=8.54期=14.13b期=31.23a期=46.2STEMINSTEMIFox CS,et al.Circul
2、ation. 2010;121:357365.一项队列研究，从Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry中 纳入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者，计算eGFR，评估不同肾功能水平ACS患者的死亡 、大出血事件风险。CKD患者定义为：预估的肌酐清除率140中危l糖尿病 l肾功能不全（eGFR109且60ml/min,n=27831. Saltzman AJ, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:10111019.HORIZONS-AMI研究旨
3、在明确CKD对接受不同抗栓治疗策略的STEMI-PCI患者的长期影响。对 3337例STEMI-PCI患者随访3年后分析表明，伴有CKD患者与不伴有CKD的相比，非CABG大出血 显著增高。伴CKD的患者不伴CKD的患者Subhenwal S , et al. Circulation. 2009;119:1873-1882.CRUSADE出血评评分： ACS合并CKD患者特征预预示高危以上出血风风 险险ACS合并CKD患者女性更多 糖尿病，心衰及其他心血管合并症更多，累积评分偏高CRUSADE出血评分计算器可从http:/www.crusadebleedingscore.org/index.h
4、tml获得缺血事件预防有的放矢，出血风险不易掌控在ACS合并CKD的患者中，缺血和出血风险更高 同时抗栓治疗的药物种类增加，剂量增加使得出血风险进一步上升 出血风险成为威胁这类患者的主要矛盾出血风险缺血风险增加抗栓药物 种类及剂量原本已存在的出血风险在抗栓治疗的同时进一步增加European Heart Journal (2003) 24, 18151823.大出血明显升高ACS患者院内死亡率*P1.7mg/dL)，73名接受透析治疗的患者及133名接受肾移植的患者。随机分为两组，分别给予 100mg的阿司匹林及安慰剂。旨在评估CKD患者中阿司匹林（100mg/天）的安全性。替罗非班显著降低A
5、CS合并CKD患者的死亡、心肌梗死及复发缺血事件的发生率1.Januzzi JL Jr, et al. Circulation. 2002;105(20):2361-6. 2. Jeffrey B, et al. Circulation. Circulation. 2015; 131:721-729.GPba受体抑制剂 对ACS合并CKD患者的作用1,2研究纳入1537名UA/NSTEMI患者，随机化接受替罗非班或者安慰剂治疗。根据CrCl对肾功能进行 分层：75 ml/min(n=572), 60-75 ml/min(n=354), 30-60 ml/min(n=571), 81.3ml/m
6、in高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P12个月）降低死亡及心梗风险，且减少出血事件*该数据来源于eGFR12个月HR（95%CI），P值多变量HR（95%CI）， P值危及生命的出血DESN=24N=130.42 (0.21 to 0.83), 0.010.48 (0.24 to 0.95), 0.04J Am Heart Assoc. 2014 Aug 21;3(4). pii: e001116. 丹麦全国队列研究与非氯吡格雷治疗相比，氯吡 格雷可降低复合终点事件（无论是否合并CKD）全因死亡心血管死亡复合终点事件 （全因死亡和心梗再发）所有出血 （包括致死性）非
7、终末期CKD人群 HR(95%CI)无CKD人群 HR（95%CI）0.85（0.70-1.04）0.91（0.73-1.13）0.83（0.70-0.98）1.14（0.80-1.61）0.79（0.74-0.84）0.79（0.73-0.85）0.87（0.83-0.91）1.02（0.93-1.13）氯吡格雷更优氯吡格雷更差氯吡格雷更优氯吡格雷更差一项前瞻性登记研究，旨在评估氯吡格雷对合并CKD的心梗患者死亡率，心梗复发，和出血等临床 结果的影响。共69082例MI患者【合并非终末期CKD的心梗患者（2512例，有1135例接受了氯吡 格雷的治疗，对照组接受非氯吡格雷治疗包括阿司匹林、他
8、汀类药物、维生素K拮抗剂、心脏保护 类药物如-阻滞剂、-阻滞剂和血管紧张素，CKD定义为：eGFR0.05 eGFR：低50%肾相关不良事件肾功能不良事件氯吡格雷+ARB 替格瑞洛+ARB氯吡格雷与替格瑞洛在不同肾功能水平ACS患 者中的疗效与安全性-总结CKD 3期 eGFR60CKD 4期 eGFR30CKD 5期 eGFR15氯吡格雷不增加出血不增加出血不增加出血替格瑞洛不增加出血增加大出血 肾衰等不良应死亡率高1.Best P J, et al. Am Heart J. 2008;155(4):687-93. 2.Dinicolantonio JJ, et al. Clin Cardi
9、ol. 2012;35(11):647-648. 3.Expert Rev Cardiovasc Ther. 2015 Dec;13(12):1333-44.欧洲指南对肾功能不全患者抗血小板治疗的推荐2014 ESC心肌血运 重建指南l 在没有禁忌症的情况下慢性肾脏病患者和其他病人一 样接受一线治疗 l 由于伴CKD的患者常有更高的出血风险，因此应该检 测患者的肌酐清除率避免过量的抗血小板治疗 l 氯吡格雷在CKD患者中无需调整剂量，替格瑞洛虽无 需调整剂量，但是在终末期肾脏病和透析患者中无使 用经验2015 ESC NSTE- ACS指南l 在CKD 3期及4期患者中，氯吡格雷及替格瑞洛均无
10、需 调整剂量 l 在CKD 5期患者中，仅推荐在有相关指症时使用氯吡 格雷，同时不推荐使用替格瑞洛1.Kolh P, et al. Eur Heart J. 2014 Dec 7;35(46):3235-6 2.Roffi M, et al. Eur Heart J. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315总结l 超过30-40%的ACS患者合并CKD，ACS合并CKD人群缺血出血风险均升高，抗栓治疗难上加难l 合并CKD的ACS患者需严格评估肾功能，指导临床用药l 根据个体肾功能水平选择合适个体ACS合并CKD患者的抗血小板药物l 氯吡格雷在各期肾功能不全患者中使用无需调整剂量l 替格瑞洛在中度/重度肾功能不全患者中使用的研究证据提示安全性问题，在透析患者中无使用经验谢谢！
