蛋白尿的类型及鉴别诊断

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1、蛋白尿的类型 与鉴别诊断内容提要l蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题内容提要l蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的概念l正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量2.5 ng/d的肾功能正常的IgA肾病患者比IL-6 2.5ng/d的患者预后不良.Harada K, et al. Nephron, 2002, 92: 824 尿IL-6和尿EGFIgA肾病患者尿IL-6水平升高和EGF

2、水平降低的程度与 肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关 Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990 N：健康对照 NPGN：非增殖性肾炎 G1-G2：I-II级IgAN G3-G4：III-IV级IgAN G5：V级IgAN 尿IL-6和IL-6/EGF比值尿IL-6/EGF比值高的患者3年随访后肾损伤进展明显， IL-6/EGF比值也可作为IgA肾病进展的预后指标Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990随访36个月后血清肌酐的变化趋势IL-6/EGF1IL-6/EGF1n文献及我们的研究均显示，尿NGAL 、

3、IL-6、IL-8、IL-18、KIM-1以及TGF-的检测，可以一定程度反映肾脏的病理改变。nIL-6和KIM-1等两项指标联合检测，具有较高的正确诊断率。尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值 Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241内容提要l蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题尿蛋白的检查方法l尿蛋白定性检查 l干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。 l尿蛋白定量检查l双缩脲比色法、丽春红S法、考马斯亮蓝法等 。

4、 l微量白蛋白的检查l放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞 争酶联免疫吸附法（ELISA）等。l特殊蛋白检查l琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫 电泳、竞争酶联免疫吸附法（ELISA）、尿蛋白 质组学、尿多肽组学等。 干化学试纸法 原理 蛋白质氨基酸的氨基与指 示剂溴酚兰的羟基置换， 使溴酚兰由黄色变成黄绿 色和绿蓝色。 优点 简便、快速 缺点 -只对白蛋白敏感，对球蛋 白和轻链不敏感 -pH8或8.0 g/L+蓝灰色3.0-8.0 g/L+绿灰色1.0-3.0 g/L +绿色0.3-1.0 g/L +黄绿色0.1-0.3 g/L +/-淡黄绿色1000单位：mg/L尿蛋白定量 l准确留

5、取、记录24小时尿量（当日7AM排尿，不要； 次日7AM排尿，要 ）；l将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；l24小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度（g/L) 尿量（L/24h)l可用尿蛋白/尿肌酐比值代替24小时定量。1g尿蛋白/g尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h 。内容提要l蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的分类病理生理意义功能性蛋白尿：应激性蛋白尿 运动性蛋白尿 体位性蛋白尿病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 分泌性蛋白尿 组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿 一过性蛋白

6、尿持续性蛋白尿蛋白尿的分类来源 功能性蛋白尿 （生理性） 肾前性蛋白尿 （溢出性） 肾性蛋白尿 （病理性）肾小球性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿 肾后性蛋白尿 （组织性） 直立性蛋白尿 患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位 30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙 ，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。 若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立 试验阳性。 可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有 关，如胡桃夹现象。非肾性蛋白尿的常见原因 生理性病因：心理上和身体上的应激、高温、发热、 寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫 肾前性病因游离免疫球蛋白轻链的排泄、

7、血管内溶血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病 肾后性病因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、阴道分泌物、人为假性蛋白尿内容提要l蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制l（一）肾小球滤过膜结构和功能异常l（二）肾小管结构和功能异常l（三）蛋白质大量溢出l（四）肾和尿路排泌增加l（五）组织大量破坏肾小球的滤过屏障肾小球滤过膜一般情况下，肾小球滤过膜只 能通过分子量40KD以下的物 质。肾小球滤过膜分为三层：有孔的内皮细胞网状结构的肾小球基底膜脏层上皮细胞即足细胞（一）肾小球滤过膜

8、结构和功能 异常l1 机械屏障受损1.1 内皮细胞结构异常1.2 基底膜结构异常1.3 足细胞裂隙膜结构异常l2 电荷屏障受损l3 血流动力学异常l4 肾小球系膜损伤1.1 内皮细胞结构异 常l有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一道防线。l内皮细胞结构蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白)在生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白尿。Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:161.2 基底膜结构异常肾小球基底膜(GBM)的结构异常是引起蛋白尿的常见原因其主要成分包括型胶原 层粘蛋白 蛋白聚糖 1.2.1 型胶原型胶原是GBM主要结构蛋白

9、,有6种不同基因编码的异构链 ,即a1-a6,其中a1-a5链是维持GBM通透功能的主要成分。Alport综合征：COL4A5基因异常，GBM则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性血尿、蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性肾脏病。潘晓霞,等.肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201l 层粘蛋白(laminin)是仅次于胶原的GBM结构成分， 由a、3个亚单位组成。其中含有2的 laminin 11是维持GBM功能不可缺少的糖蛋白。动物 实验证明，敲除2 laminin基因的小鼠不能形成 GBM所必需的结构成分，在出生后7天出现大量蛋白 尿。l 蛋白聚糖也是GBM机械屏障的成分

10、，与胶原和层粘蛋 白相结合维持细胞外基质的动态平衡。1.2.2 层粘蛋白与蛋白聚 糖Erickson AC,et al.J Histochem Cytochem,2000,48:1291 Miner JH,et al.Development,2006,133:9671.3 足细胞裂隙膜结构 异常l1974年，美国医学家用鞣酸 固定法发现足细胞裂隙膜 (slit diaphragm，SD)的阶 梯状结构。l目前人们对肾性蛋白尿的认 识从GBM扩展到SD分子结构 。足细胞足突内皮细胞基底膜SDSD与蛋白尿相关的足细胞结构 分子与蛋白尿相关的足细胞结构分子分为4类Mundd P,et al.J Am

11、 Soc Nephrol,2002,13:300u以Nephrin为代表的SD膜蛋白u以a-actinin-4为代表的足细胞骨架蛋白u以a31 integrin为代表的基 底膜-足细胞连接膜蛋白u以Podocalyxin为代表的足细 胞顶端膜蛋白1.3.1 nephrin异常与蛋白 尿芬兰型先天性肾病综合征：是由编码 nephrin的NPHS1基因的两种突变所致 ， 包括外显子2上两个碱基的缺失突变 (Fin-major)和外显子26的无义突变 (Fin-minor)，引起肾小球滤过膜通 透 性增高，产生大量蛋白尿。Patrakka J,et al.Kidney Int. 2000,58:97

12、2nephrin是1998年确定的第一个裂孔膜蛋白分子，具有肾脏特异性，是一种跨膜的黏附蛋白。nephrin表达下降引起蛋白尿的 原因Geske P,et al.J AmSoc Nephml,2003,14:918l Nephrin分子在裂孔区两个邻近足突间彼此相对 延伸，和足细胞内与紧密连接及细胞骨架相关 的蛋白质如Z0-1，肌动蛋白、辅肌动蛋白等相 互作用，维持足细胞正常的形态及功能。l 当nephrin表达下降时，影响了它们之间的作用 ，导致细胞骨架的重排和足突的消失，滤过屏 障被破坏，引起大量蛋白尿。u a-actinin-4与肌动蛋白微丝交联，同时和大量细胞骨架、细 胞表面及信号传导

13、分子相互作用，具有调节机械动力的作用 。它的结构变异，可增强其与肌动蛋白的结合，引起足细胞 骨架改变，影响足突的完整性和滤过屏障的作用。 u 检测17位糖尿病肾病患者肾活检组织发现：a-actinin-4 mRNA阳性细胞的百分数和a-actinin-4蛋白阳性细胞的百分数 与蛋白尿严重程度成反比。1.3.2 a-actinin-4异常与蛋白 尿Kaplam JM,et al.Nature Genet,2000,24:251 Kimura M,et al.Intern Med,2008,47:10991.3.3 a31-integrin异常与蛋白尿朱吉莉,等.国际泌尿系统杂志,2006,27:

14、54a31-integrin是足细胞表达的主要整合素 。它的细胞外段与GBM的细胞外基质蛋白相互作 用，而细胞内段通过肌动蛋白相关的蛋白复合 物与骨架肌动蛋白相互作用。这些蛋白-蛋白的 相互作用对维持上皮细胞的足突结构及与GBM的 黏附是很重要的。a3-integrin缺陷小鼠的研 究电镜观察可见： 野生型小鼠足细胞具 有足突(A)；基底膜完 整(C)。 a3-integrin缺陷小鼠 足突消失(B) ，基底 膜呈双层，可见疏松 的基底膜碎片(D) 。Kreidberg JA,et al.Development,1996,122:3537朱吉莉,等.国际泌尿系统杂志,2006,27:540 H

15、ara M,et al. J Am Soc Nephrol,2005,16:408 1.3.4 podocalyxin异常与蛋白 尿podocalyxin与其他蛋白在足 细胞表面形成阴离子外衣， 并通过电荷的相斥而维持足 突相互分开，控制足细胞裂 孔的开放，维持肾小球囊腔 的空间结构和功能。紫癜性肾炎伴蛋白尿患者尿沉渣免 疫荧光检查可见许多podocalyxin 阳性团粒结构，主要存在于管型中 ，并可见少量足细胞l在pH7.42条件下，白蛋白呈阴电荷状态，因此很 难进入尿中。肾小球毛细血管壁负电荷减少时， 尿白蛋白排出量明显增加，产生选择性蛋白尿。2 电荷屏障异常肾小球滤过膜负电荷位点Ca：毛

16、细血管腔 Bs：肾小囊腔Ep：上皮细胞 3 血流动力学异常肾小球滤过膜的通透性与肾小球囊内压 和肾血流量有密切关系。 入球小动脉血浆流量下降和膜两侧静水 压代偿性增高，是肾小球损害时普遍的 血流动力学调节机制。此时单个肾小球 滤过分数增高，出球端蛋白浓度升高， 使血浆蛋白经肾小球毛细血管壁的弥散 增加，可增加蛋白漏出。 各种应激、剧烈运动、压力、发热、受 寒、立位等因素可影响肾脏血流动力学 ，导致蛋白尿的发生。血流动力学异常-运动性蛋白尿Krestzschmar M.Int J Sports Med,1991,12:218 Marx JI.Science,1987,235:529 商品,等.中国运动医学杂志.1993,12:215剧烈运动使血液重新分布，肾血流急骤下降，造成“运动 性肾缺血”。运动后肾血供恢复，形成“运动性缺血再灌 注”。缺血再灌注形成的高氧状态，会