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1、特 殊纤维支气管镜诊疗术麻 醉 与 监 测监测下的麻醉管理技术(Monitored anesthesia care MAC)患者接受局部、区域麻醉或 未麻醉时麻醉医师提供监测与镇 静(镇痛)的技术M A C 内 容 术前评估与准备 麻醉计划 监测 镇静与镇痛药物使用 抢救设施与药品 随时处理紧急情况特殊纤维支气管镜诊疗术 气管或支气管狭窄检查术 气管或支气管内支架放置术 气管异物取出术 气道内肿瘤烧灼术 肺灌洗术 小儿纤维支气管镜诊疗术麻醉处理原则麻醉前解除紧张恐惧心理麻醉前充分了解重要脏器功能状态合理选择麻醉方法和药物麻醉适度,与手术要求一致防御性呼吸反射咳嗽反射喉反射插管反射迷走神经参与
2、屏气、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛 呼吸抑制、低氧血症、高碳酸血症 心血管反应 气管支气管损伤 心理伤害有 关 生 理 反 射麻醉前评估主要脏器功能状态过去麻醉史用药情况最后一次进食时间和食物性质吸烟饮酒史麻醉前准备麻醉前禁食:禁固体食物8小时禁水2小时麻醉前用药:阿托品 0.01mg/kg im咪唑安定 0.050.07mg/kg im哌替啶 0.51mg/kg im选择清除半衰期短，对血压影响小的药物围术期监测通气: 胸廓动度、呼吸频率、听诊、呼吸囊运动呼末二氧化碳监测氧合: 脉搏氧饱和度循环: ECG、HR、NIBP镇静水平: Ramsay评分急救设施配备；静脉通路麻 醉 用 药利多卡因起效
3、快、弥散广、穿透性强 血管扩张不明显 极少过敏反应 5min起效，维持药效1530min 总量可达67mg/kg理 想 静 脉 麻 醉 药 高度水溶性稳定 无刺激 起效快平稳无兴奋现象 无高敏反应 对呼吸循环无抑制 体内代谢快 代谢物无活性 无蓄积 恢复快无副作用 亚麻醉水平有镇痛作用咪唑安定（Midazolam）1979年合成唯一的水溶性苯二氮卓类药亲脂性物质，生理状态下，迅速 透过血脑屏障局部刺激轻咪唑安定（Midazolam）分布半衰期 0.300.24 h 消除半衰期 2.1 0.8 h 稳态分布容积 0.68 0.15 L/kg 血浆清除率 350 ml/min体 内 过 程口服、肌
4、注、灌肠吸收迅速而完全肝的首过效应大，生物利用度有限清除率为肝血流的1/3受肝灌注的影响主要经肝微粒体氧化代谢代谢物以葡萄糖醛酸结合物 从尿排出12 h 排出 3543 % 24 h 达 90 %咪 唑 安 定催眠、抗焦虑、解痉、中枢性肌松、顺行性遗忘药效强度是安定的 1.52.0 倍作用时间是安定的 1/10无镇痛作用与 BZ 受体结合增加氨基丁酸的效应BZ 受体被咪唑安定结合20 30 % 抗焦虑作用25 50 % 镇静作用60 90 % 催眠作用咪唑安定血药浓度40 ng/ml 出现中枢抑制效应80 ng/ml 呈现催眠作用100200 ng/ml 出现最大效应400 ng/ml 呈现稳
5、定麻醉状态咪唑安定对呼吸抑制随剂量增加而明显0.075 mg/kg CO2 通气反应无抑制0.15 mg/kg 时 CO2 通气反应从 2.10.2 L/min/mmHg降到 1.40.1 L/min/mmHg 30 s 匀速静注咪唑安定0.28 mg/kg 呼吸停顿 60 s 37.5%0.40 mg/kg 呼吸停顿 60 s 31.5%潮气量和呼吸频率明显下降pHa 下降 PaCO2 升高注药后 30 min 监测指标未恢复COPD 患者静注 0.2 mg/kg 后CO2 通气反应最大抑制时间比普通患者快 (2.0 min 和 3.5 min)CO2 反应曲线恢复到对照水平比普通患者长两倍
6、咪唑安定 0.15 mg/kg 15 s 静注SBP 5 % DBP 10 % HR 18 %冠心病患者给予 0.2 0.3 mg/kg心脏指数和左右心充盈压不变 外周阻力下降 15 33 %匀速静注咪唑安定0.28 mg/kg MAP 20.0 % HR 6.3 %0.40 mg/kg MAP 22.8 % HR 8.7 %有作者认为咪唑安定 0.30 mg/kg 对循环影响与硫贲妥钠 34 mg/kg 相似咪唑安定引起血流动力学改变与血中 E 和 NE 水平下降有关一般以外周阻力下降为主可降低心脏前负荷个别引起外周血管急性扩张血压骤降和急性循环虚脱异丙酚 （Propofol)1985 年
7、Rolly 临床麻醉诱导报告1987 年 Newman ICU 镇静报告FDA 批准用于临床麻醉（1989 年）批准用于 ICU 镇静（1993 年）异丙酚快效、短效静脉全麻药-前途广阔 不溶于水 液状乳剂，可象水剂一样容易注射 为等渗溶液，用前摇匀 不与其他药、液混注 不宜冰冻保存药代动力学符合三室模型分布半衰期 23 min消除半衰期 4452 min终末半衰期 100670 min血浆蛋白结合率 98 % 分布容积 300770 L 清除率 1.62.3 L/min达到稳态血药浓度时停止输注10 min 时血药浓度下降 5060 %60 min 时血药浓度降低 6085 %12 h 后随
8、终末半衰期下降终末半衰期长表明药物需分布到浅表组织室才被代谢残余药物无临床作用体内过程强亲脂性，迅速而广泛地分布继而渐进入血流灌注缺乏室最终从血流灌注缺乏室回流至血中消除清除率超过肝血流量肝、肾功能对其清除影响小老年人给予异丙酚诱导剂量时清除率下降 20 %中心室容积下降 25 %连续输注时清除率下降 30 %清除率下降与肝血流量下降有关中心室容积减少反映高灌注组织比例下降异丙酚对中枢神经系统的抑制 可能与对脂膜非特异性作用有关30 s 静注 2.5 mg/kg 后即平静入睡10 13 min 后自然清醒 恢复期无不良反应 无镇痛、无抗惊厥、抗胆碱作用 使用后不增强躯体性疼痛的敏感性异丙酚的呼
9、吸系统作用先呼吸急促，后呼吸抑制患者易于耐受气管导管对喉反射有一定抑制对支气管运动张力无影响(animal)哮喘患者不禁忌全麻诱导剂量的异丙酚可产生明显的呼吸抑制30 s 匀速静注 2.5 mg/kg78.6 % 患者呼吸停顿超过 60 s 呼吸停顿，有效通气量明显下降 注药后 5 min 分钟通气量恢复常态 异丙酚使 CO2 通气反应下降 42 %呼吸中枢兴奋性受抑制异丙酚 对血流动力学影响心 肌 收 缩 力 减 弱外 周 血 管 扩 张与患者年龄和注药速度有关静注异丙酚 2.5 mg/kg 后 3.5 minMAP 降低 22.2%左室收缩力下降 16.3%左室射血速率峰值下降 23.6%
10、提示有心肌负性变力效应心缩力不随血药浓度下降而恢复右室舒张期末容量指数及肺血管阻力指数都没有明显变化提示右室射血分数下降是右室心肌收缩力减弱所致异丙酚引起动脉和小动脉扩张体血管阻力降低和前负荷减少机理：药物作用于血管平滑肌交感神经张力下降压力感受器活动的变化给予全麻诱导剂量的异丙酚心率可稍许增加或无变化亦可发生心动过缓心率最大降幅 15.5 % 异丙酚缺乏迷走神经阻滞作用异丙酚是水溶性乳剂含脂质 0.1 g/ml连续输注对脂质代谢有影响Cook: 4 mg/kg/h 6 日血清甘油三酯浓度明显升高Boyle: 7.213.8 mg/kg/h 8 日以上甘油三酯和游离脂肪酸升高麻醉方法与技巧局
11、部 麻 醉MAC技术+局部麻醉术前给予镇静和抗胆碱药物术中给予小剂量镇痛药辅助应用利多卡因行表面麻醉麻醉方法与技巧静 脉 全 身 麻 醉 诱导：异丙酚 12mg/kg 静脉给药芬太尼 24g/kg 静脉给药 维持：异丙酚 612mg/kgh-1 静脉输注芬太尼 12g/kg 间断静脉给药配合上呼吸道局麻药表面麻醉 高频喷射通气应用麻醉方法与技巧静 脉 全 身 麻 醉 诱导：异丙酚 12mg/kg 静脉给药舒芬太尼 0.20.5g/kg 静脉给药 维持：异丙酚 612mg/kgh-1 静脉输注舒芬太尼 0.10.2g/kg 间断静脉给药麻醉方法与技巧气管内插管吸入全身麻醉诱导：异丙酚 12mg/
12、kg 静脉给药芬太尼 24g/kg 静脉给药罗库溴铵0.30.6mg/kg 静脉给药 维持：氧气、笑气、与异氟醚混合气体吸入 双腔支气管插管技术 监测：VT、MV、RR、FiO2、PETCO2、Paw术后处理与并发症继续监测呼吸、循环指标 注意清除分泌物 低氧血症和高碳酸血症 呼吸道梗阻 镇静过度 心血管并发症 喉、支气管痉挛；机械损伤 呕吐、误吸小儿气管、支气管异物 取出术麻醉和监测 与麻醉有关的小儿生理特点 麻醉前准备与麻醉前用药 麻醉期间主要监测项目 麻醉方法、麻醉管理和麻醉技巧 金属直管和纤维光导支气管镜检查的麻醉要求 麻醉医师和施行镜检医师的配合 并发症和处理 术后监测和护理要点小儿
13、的生理特点 (一)头、舌大，鼻腔狭窄，腺样体大上呼吸道梗阻颈短，喉头位置高声门显露和气管插管困难环状软骨最狭窄，无伸缩性气道阻力大增，粘膜水肿唾液和呼吸道分泌物较多气道半径小，肺容量小气道阻力大胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力薄弱，易疲劳呼衰呼吸节律不规则，有效肺泡面积小；耗氧量高心跳节律不稳定，易引起心律失常小儿的生理特点 (二)体液总量、细胞外液和血容量与 体重比大于成人药物分布容积较大，易在细胞液 稀释，用药剂量较大新生儿药物代谢慢，婴儿小儿药 物代谢快麻醉前准备病史与体格检查1. 病儿心理状态和原发病2. 对麻醉的异常反应，变态反应史3. 出血倾向，肾上腺皮质激素应用史4. 口腔情况5
14、. 心肺功能和全身情况6. 实验室检验情况麻醉前准备小儿术前禁食时间固体食物、牛奶 糖水、果汁6 月以下 4 26 36 月 6 3 36 月 8 3禁食超过 12 h - 低血糖 代谢性酸中毒小儿禁食不宜超过 8 h麻醉前用药目的：镇静、安定阻断迷走反射，抑制呼吸道分泌物减少全麻用药量麻醉前用药镇痛药：咪唑安定 0.05 1.0 mg/kg im.哌替啶 1 mg/kg im.吗啡 0.08 0.1 mg/kg im.抗胆碱药物:东莨菪碱 0.006 mg/kg im.阿托品 0.02 mg/kg im.分离麻醉:氯胺酮 3 8 mg/kg im.麻醉期间的监测 心电监测 脉搏氧饱和度监测 呼气末二氧化碳浓度监测 动脉血气分析麻醉方法静脉全身麻醉1. 羟基丁酸钠 80100mg/kg iv.氯胺酮 23mg/kg iv.2. 异丙酚 23mg/kg iv.氯胺酮
