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1、 急性胸痛的诊断和处理 急性胸痛包括了一组致命性疾病其特点是:q 起病急q 变化快q 死亡率高q 预后与抢救是否及时密切相关q时刻保持对这些疾病的警惕性q掌握这些疾病主要的临床特征q鉴别这些疾病的合理流程q能够提供必要的检查手段避免失误的条件避免失误的条件胸痛的来源胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间 神经痛，带状疱疹等 胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综 合征，心包炎，主动脉夹层，胸膜炎， 肺动脉栓塞，气胸等 腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等诊断思维的程序诊断思维的程序急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲 清楚确切的开始时间慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明 确急诊医生关注的主要对象是急性胸
2、痛 急性还是慢性胸痛？急性还是慢性胸痛？q腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛， 膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。通过腹部体征、血清生化检查、B超、 内镜等检查不难鉴别是否由胸外疾病引起的？是否由胸外疾病引起的？胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、 神经和骨骼关节病变特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明 显、胸廓活动时疼痛加剧胸壁疾病还是胸腔内疾病？胸壁疾病还是胸腔内疾病？q胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁 等，体检常无明显异常，如过度换气综 合征是否是功能性改变引起的？是否是功能性改变引起的？q胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往 不成比例q要注意一般情况和生命体征是否稳定，
3、 如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律 失常、甚至休克者，提示病情凶险病情是否危重？病情是否危重？鉴别诊断要考虑的问题鉴别诊断要考虑的问题年龄性别病史体格检查实验室检查第一印象主要参考项目主要参考项目询问病史应该注意询问病史应该注意q起病缓急，过去有无类似的胸痛出现q有无外伤，诱发、加重及缓解的因素q胸痛的部位、性质q伴随情况：发热、咳嗽、咳痰、咯血、 呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐、进 行性消瘦等检查的选择检查的选择检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我 们要考虑的是：q 选择最需要的检查q 检查要有先后顺序常用的检查有： 心电图 X线 化验 B超q心律失常q冠心病，心肌梗塞q心包炎q肺梗塞心电
4、图心电图q肺部炎症q肺动脉栓塞q气胸q肺及胸膜肿瘤q主动脉夹层q心影大小及心脏搏动X X线检查（常规、线检查（常规、CTCT、MRMR）胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等肺动脉栓塞主动脉夹层二维超声及血管多普勒二维超声及血管多普勒q血、尿、便常规qCK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimerq其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾 功能等化验检查化验检查q 最可能的疾病q 最需要排除的疾病q 最能明确诊断的检查q 最便捷的检查q 如何检查对病人最安全v生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑心电图CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质；放射检查二维超声及彩色多普勒
5、急性胸痛辅助检查的顺序急性胸痛辅助检查的顺序常见胸痛的诊断与鉴别诊断常见胸痛的诊断与鉴别诊断急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征的分型：心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗 （STEMI）ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗 （NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP） NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK- MB正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP 。据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病 人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者。 4 急性冠状动脉综合征的识别
6、（1）不稳定性心绞痛：凡有冠心病危险因素的病人，一旦出现下列症状，都应考虑ACS的可能。 胸部不适，压迫感、压榨感、充填感；可持 续数分钟或反复发作。上半身其他部位不适，上肢、背部、颈部、颌部或胃部等任何部位。气短，可伴有胸部不适，也可先出现。其他，如出冷汗、恶心等。（2）心电图：ST段缺血性压低即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值，而单独T波倒置必须0.3mV才有诊断特异性。（3）心脏标志物：CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊为AMI。但心肌细胞损伤4小时，TnT(TnI)才开始升高，故可疑病例应予复查。（4）非ST段抬高心肌梗死：NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛
7、 ，心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低 ，心肌损伤标记物增高且有动态变化。预测将发生NSTEAM的危险因素有： 过去未作过PTCA者。 胸痛持续60分钟。 来诊时ST段偏移者。 新近发生的心绞痛。（5）ST段抬高的心肌梗死：确诊需要符合下列三项标准中的两项； 持续性缺血性胸痛。 心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬高和异常的Q波等动态变化。 心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋白（TnT）(TnI)升高且有动态变化。不稳定性心绞痛危险度分层分层 心绞痛 ST 时间 TnT低危 初发、恶化性劳力性心绞痛，无静息时发作 1mm 20min (-)中危 1.一个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作（多由
8、劳力性心绞痛进展）2.梗死后心绞痛 1mm 20min (-)or 高危 1.48小时内反复发作静息心绞痛2.梗死后心绞痛 1mm 20min （+） 5.急性冠状动脉综合征的危险度分层：无合并症，血流动力学稳定；低危 不伴有反复缺血发作；先以肝素等治疗，稳定后行冠造中危 伴有持续性或发作性心绞痛短期药物治疗观察，并做冠造准备高危并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压。在药物治疗的基础上尽早冠造以决 定进一步针对性治疗非ST段抬高心梗危险度分层ST段抬高的心梗危险度分层低危 无肺淤血或休克表现（KiLLiP I级），预后好。 仅有轻度肺淤血或仅有S3 奔马律（KiLLiP 级），预后较好中危
9、 肺水肿（KiLLiP 级）病人常有弥漫性左室功能不全或二尖瓣关闭不全，需进行强化治疗高危 有心源性休克（KiLLiP 级）病人预后严重KiLLiP分级 死亡率级：肺部无湿罗音，无S3 8 %级：肺部湿罗音不足肺野的50%，或有S3。 30 %级：肺部湿罗音在肺野的50%以上，多有肺水肿。 44 % 级：心源休克 80-100 % 4急性冠状动脉综合征的治疗对策ST段抬高的病人应尽早、完全和彻底地实现冠 脉的再灌注（TIMI 3级），主要方法是溶栓治疗 、PTCA或CABG。TIMI血流分级：0级：阻塞部位前端无血流1级：（渗透无灌注）造影剂通过阻塞部位非常缓慢 ， 远端血管床不能完全显影。2
10、级：造影剂可以通过阻塞部位并使远端血管床显影 ，但进入与清除速 度明显 减慢。3级：（完全灌注）血流速度在阻塞部位远端和近端一样，清除速度与非病变血管床一样。TIMI灌注分级： 死亡率0级：造影剂不进入微血管 6.0 %1级：造影剂缓慢进入但不能退出微血管 6.0 %2级：造影剂进入和退出微血管都延迟 4.4 %3级：造影剂进入和退出微血管正常 2.0 % 6.急性冠状动脉综合征的早期处理（1）不稳定性心绞痛一旦UAP诊断确立，特别是仍有症状者，应尽快开始强化治疗。强化治疗原则：尽快收入CCU，吸氧，镇静，阿司匹林，低 分子肝素，硝酸盐，-阻滞剂。如仍有复发 性胸痛或症状加重者，急诊冠造。 （
11、2）非ST段抬高心梗特别强调，UAP及NSTEMI病人不应使用溶栓 剂。因为其血栓陈旧或新旧混合，以血小板为 主，故溶栓效果差；相反，溶栓剂可激活血小 板，并因溶解少量纤维蛋白使创面暴露，致使 斑块更不稳定，并引起斑块内出血。 7. ST段抬高的ACS的救治（1）概念： STEACS是由于冠脉粥样斑块破裂，致血栓形成阻塞冠脉，治疗目的是尽早开通冠脉血流，防止梗死扩大，挽救濒死心肌，预防猝死及并发症。（2）一般治疗，卧床，止痛，通便。（3）抗血小板治疗：阿司匹林，抵克力得/氯吡格雷。硝酸酯类： 硝甘 5-10ug/min开始，以后每 5 -10分钟增加5 -10ug / min，直至症状缓解或平
12、均动脉压下降10%，高血压患者平均动脉压下降25%，最高剂量可达100ug/min。对于SBP90mmHg，心率50次/min，右室梗塞者避免使用硝甘。（4）抗心肌缺血治疗-阻滞剂： 除非有肺水肿，不稳定的左心衰竭，低血压 （ SBP90mmHg ），支喘，严重的缓慢性心律失常等，应常规使用。阿替洛尔 12.5-25mg/天， 美托洛尔25-50mg/天。钙拮抗剂：仅用于阻滞剂有禁忌或经上述治疗仍有顽固性缺血的患者。无心功不全者，优先 考虑使用二氢吡啶类，合心爽 30mg 3次/日。 有心功不全者， 可用长效二氢吡啶类，洛活喜。(5) ACEI： 对于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者，应
13、尽早使用 ACEI。对于下壁AMI或心功正常者，亦考虑使用，早期应用ACEI可降低AMI病死率，其EF值越低受益越明显。开博通 6.25mg 3/日 渐增至25-50 mg 3/日。 (6) 再灌注治疗：再灌注治疗是AMI治疗 史上降低病死率、改善预后最显著的一 项措施；有三种手段。溶栓治疗：对于胸痛发病30分钟且12小时， 两个或两个以上相邻导联的ST段抬高， 于肢体导联0.1mV，于胸导0.2mV，（ 或新出现的左束支传导阻滞）如无禁忌 症，均应考虑溶栓治疗。绝对禁忌症：任何时候发生的出血性中风、一年内发 生的缺血性中风或其他脑血管意外。合并颅内肿瘤。活动性内出血（不包括行经期）高度怀疑主
14、动脉夹层。尿激酶 150万U+5%GS 250ml IV点/30分钟内链激酶 150万U+5%GS 250ml IV点/30分钟内先给氟美松5 mg IV 以防过敏rt - PA 8mg /首剂缓慢IV 后：42 mg IV点/90 min内共50 mg（国内）100mg/90min (国外)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有条件者考虑直接PCI，尤其是对溶栓禁 忌者或对于合并泵衰竭、心源性休克者，行急 诊PCI，或对于溶栓失败行补救性PCI。PCI的主要目的是迅速开通“罪犯血管”， 恢复其远端血流。冠状动脉旁路手术（CABG）如造影显示为左主干病变或多支弥漫性血 管病变，应行紧急CABG。1.
15、 有介入指征的不稳定心绞痛(UA)或非 ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者,建议早 期行PCI治疗。2. 对存在1支或2支血管病变、有大面 积存活心肌、高危的UA/NSTEMI患者,建 议行PCI或冠脉搭桥术(CABG)治疗。3. 对多支病变、冠脉解剖结构适宜、 左室功能正常,且无糖尿病的患者,建议行 PCI或CABG治疗。挽救性PCI治疗1. 对已接受溶栓治疗并符合下列任一情 况的患者,推荐PCI或急诊CABG治疗:a. 75岁适宜行再血管化的心源性休克患者 。 b. 严重充血性心衰和(或)肺水肿。c. 引起血液动力学改变的室性心律失常。 7.抗凝治疗尿激酶治疗后6-12小时，链激酶治疗后12 小时给予肝素治疗。肝素，5000U V注后，以 1000U/小时维持V点，使活化的部分凝血活酶 时间（APTT）维持在对照值的1.5-2.5倍，2-5 天后改为7500U皮下注射 Q12H 3天。低分子肝素疗效优于肝
