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1、医疗保障和医疗治理杨燕绥医疗保障和医疗治理主讲人：杨燕绥比利时根特大学 法学博士清华大学公共管理学院 教授、博士生导师社会政策研究所 所长就业与社会保障研究研究中心 主任我们今天探讨的是如何实现国民有病可医这样一个制度安排，应该是什么样子的？医疗保障和医疗治理医疗是一种服务，我们通常叫医疗服务，它不是交易，不能由医生和患者在提供服务的时候说我为你服务了，你一定要给我多少钱，居于这样的一种交易，为什么不可以呢？医疗保障和医疗治理因为医疗是成本非常高的一件事情，不管是用药、材料还是医疗的技术都需要很高的科技含量，成本非常高。医疗保障和医疗治理它跟一个人一般的收入是不能比较的，但更主要的还是保障基本
2、人权和医疗服务。它有很多涉及到一个人的健康、劳动能力、收入等等一系列的基本人权和消费粘性，所以它决定医疗是一种服务，不是交易。医疗保障和医疗治理但是这种服务又是科技含量和成本非常高的一种服务，那怎么办呢？我们就要在医生和患者之外建立补偿机制。那么，在医生和患者之外建立的补偿机制由谁来补偿呢？医疗保障和医疗治理学习医疗保险这门课程，第一门课就是公共伦理道德，然后接下来的课程就是谁为医疗服务来补偿？医疗保障和医疗治理那么谁来补偿?这个社会就三个纬度。第一个纬度我们说让政府来补偿，而政府补偿有一个叫财政预算约束，我们的GDP有多少？医疗保障和医疗治理GDP的第一次分配中有一块是财政收入，那么财政又要
3、进行第二次分配，财政的收入它的分配用于建立医院养医生的是多少？每个国家必须明确为什么政府要建公立医院？比如：美国建公里医院的道理很明确，军人保障属下面的医院是公立，因为美国这个民族他对军人非常好。医疗保障和医疗治理他认为自己是世界警察，仗是一定要打的，那么很明确，他的公立医院主要服从服务于军人，那么根据需要建多少公立医院？养多少医生？这个是要进财政预算的。根据预算的约束能拿多少？医疗保障和医疗治理那么，比如英国呢？他的意思是保证住院那一段的医疗，所以他得根据预算来建他的医院，养他的医生。如果说由政府买单，永远有一个预算约束，但是预算得这个国家的法制走到一定程度，我们国家以前缺乏预算约束。医疗保
4、障和医疗治理到党的十八大提出来，这个叫透明预算，透明财政非常好，所以从去年的人大财政有预算报告，发到每个人大代表的门口，发的比较晚，代表们也看不懂，所以投票的质量不能说很好。医疗保障和医疗治理今年的人大的有个变化，今年的人大延长了三天，其中有一个非常重要的任务就是让代表们看懂这个财务预算报告。整个国家的预算财务报告，不仅提前给他们，还有辅导，所以就给全社会一个信号，以后做人民代表，起码的知识会看懂预算报告。医疗保障和医疗治理大家的日子大家过，你当代表去为大家对去年收入了多少？明年要怎么花这个钱，要做出个预算来，这叫人民代表。结果你去了，你看不懂预算报告，最好自己就自告奋勇说我不去了，这是一个信
5、号。医疗保障和医疗治理最近，我在微信上看到一个人民代表写的很负责任人的一段话，我觉得非常好。他说以后开人大，投票啊，吃好饭啊，这些都不是重要的事情，重要的是要看懂财政预算报告，那么，今年的报告中他看出了许多问题，很多项目不细致，项目之间是矛盾的，很多信息也没纰漏。医疗保障和医疗治理我觉得这是一个非常负责任的人民代表，他把他的一些感慨在微信上发出，我看到之后能转的地方都转了，这是一个好的开端，要有一个预算。医疗保障和医疗治理我们不知道我们要建多少医院，我们不知道要建多少公立学校，很多公益事业没有边界，没有一个预算约束。其实这是一个理论，所以公共事业都是会受到预算约束的。如果说医疗这问题由政府买单
6、的话，在预算约束下，政府到底能支付多少，这个约束是刚性的，所以是非常有限的。医疗保障和医疗治理如果用个人收入去买医疗服务，那是买不起的，所以它也不成比例，它是一个个人收入约束。那么两端都被约束了。政府买单受财政收入约束，个人买单受个人收入的约束，所以一个相对约束比较小，弹性比较大的就是社会互寄。医疗保障和医疗治理这种社会互寄从1883年开始，德国比斯曼政府做成了一种国家主义下的社会医疗保险，让大家来缴费，保持一个医疗保险经济学的良好的态势。就是说一百个人参保，只有十个人去看病，这十个人里只有一个人是住院，大家起到一个互寄的作用。医疗保障和医疗治理其实社会互寄是一个宽泛的、弹性的、余地比较大的一
7、种解决问题的方法，所以后边我们看世界各国选择政府买单还是选择社会互寄，社会医疗保险还是选择由个人买单政府补贴。医疗保障和医疗治理我们看全球有一个格局，选择社会互寄的占绝大多数，所以中国选择了社会医疗保险。前些年，有一个课题，好像是国外资助，叫大卫生中国，其中有一个讨论就是想让中国也搞免费医疗，否定社会保险。医疗保障和医疗治理这个声音没多久就消失了，这里忽略了一个免费医疗政府买单的财政能力，但更忽略了这里那么多的道德风险，靠政府一家一个门神来站这个岗是站不住的，所以很快就没有声音了。医疗保障和医疗治理中国选择了社会医疗保险，就要按照社会医疗保险的规律去做事情。今天我们主要按以下三个角度来分析这个
8、问题。医疗保障和医疗治理首先，社会医疗保障的定义和原则，国家要搞医疗保障怎么搞？它的原则是什么？第二，医疗保险的定义和功能，我们中国选择了社会医疗保险，那这个医疗保险该做什么？我们在过去的几年里争论很多，我在北京医研会（医疗保险研究会）经常听见争论。医疗保障和医疗治理医保的人会对卫生口的领导说你们能不能规定这三甲医院别看感冒和高血压，压缩你的门诊，那么卫生口的说医保，你能不能不报销啊，他跑到三甲医院看感冒，去看高血压，你不报销不就不去了吗？你是拿着钱的，你的指挥棒使得不好，其实这两个部门是两个角色，通常是叫卫生口是在补砖头，这个社保在补人头。医疗保障和医疗治理这个补砖头的和补人头的两个老打架，
9、发生这些问题是你卫生口的责任，这边说是医疗保险的责任，反正总是无休止的争论，现在两头都没辙了，搞出来一个分机诊疗的方案，但这个方案怎么执行？医疗保障和医疗治理所以今天从医疗保险的角度该做些什么？过去已经做了什么？以后还要做些什么？在去年底，人社部发了54号文件，这个文件的题目有巨大的变化，他要医疗保险不仅监督医疗保险基金的运行，在题目中就提出了监督医疗行为，医保基金保险，你不能光看基金收支平衡，你要关注基金怎么使用？医疗保障和医疗治理这就涉及到顺着资金流，看这个过程中所有涉及到他的利益相关人在干什么?这是个极大的挑战，但它成为人社部的一个文件，而且是标题，很明显中国医疗保险进入深化发展的第二个
10、阶段了，最新医疗保险它要做什么？医疗保障和医疗治理这是个服务提供者，保险只是代表大家买单的一个结算者。那它的改革和医院发生什么关系？这就是我们要探讨的问题，然后我们来分析一下中国医疗保险政策，和下一步深化它到底要做些什么？医疗保障和医疗治理我们从以下三个角度来看这个问题。第一个问题，医疗保障的定义和原则，其实国家为什么要提供医疗保障，为什么到农耕时代结束以后进入工业化时期，人们的社会生活中就出现了七大风险？医疗保障和医疗治理生有所欲住有所居病有所医伤有所疗老残有所养失业有所帮灾难有所救这就是社会保障针对的七大风险。我们今天要说的是病有所医，为什么这个时候七大风险要构成社会保障的体系？这是国家的
11、义务，执政党的纲领，政府的责任。医疗保障和医疗治理这是人类从农耕时代一进入工业化就必须解决这些问题，就是因为这七大风险，老百姓靠自身的能力无法解决的，国家整体必须来构建安全网才能解决。那我们看医疗保障它针对的是病有所依，为什么国家要构建医疗保障体系来保证人们病有所医呢？医疗保障和医疗治理其实刚说到的七大风险，国家的出现，政府的出现作为公共利益代表人，它要解决的问题就是风险管理。那么作为风险管理的原理，就是你把那些风险，风险是由不确定性带来的，你把这些不确定的东西变成相对确定，就减少了人们的风险。医疗保障和医疗治理假如说你要投资，投十万人民币，这数量不算大，但你对要做的事没任何了解就投进去了，其
12、实风险很大，可能会血本无归的。但如果你投一百万，你对这个事情是有了解的，或者你委托一个很了解的专业机构，所以他亏损的可能是有但不会很大，他有个分控的机制，还可能会赚到钱，其实投一百万风险并不大，所以不在投入多少。医疗保障和医疗治理关键在于确定还是不确定，所以在工业化时代人们离开了自给自足的这种生活方式以后，人们就面对了很多的不确定，所以就特别需要政府来代表人民把这个问题变成构建安全网，这就是社会保障的出现。医疗保障和医疗治理就是医疗保障这个制度的出现，那么我们想一下为什么要搞医疗保障，人们有病了要去看病，人们面临的风险是什么？如果政府的出现让这些不确定变确定这就是好政府，如果政府的出现让不确定
13、性变的更加不确定性，这就不是一个好政府。医疗保障和医疗治理那我们想想人们要去看病面临的风险是什么呢？其实我们很自然的去想这个问题，人们患病以后面临的第一个风险就是距离，他不知道他的医生在哪里，值得信任的医生在哪里？所以这是一个恐惧。医疗保障和医疗治理比如说这个老人，很多地方把这个山啊水啊湖啊能养鱼讲的很好，让老人去养老，老人为什么不去，一看那没有他信任的医生，他就去不了，因为老人病比较多。医疗保障和医疗治理这个把我们政府搞的真的很紧张，不知道SARS是什么东西，然后当时农村的三级公共卫生早就没有了，这带着SARS的农民跑回村里头山里头，你说这样一迅速蔓延谁来防控，我们没有这个措施了。医疗保障和
14、医疗治理这一套体系已经见不到了，应该2002年和2003年吧，所以当时搞得我们政府真的很紧张，当时我们公管院有一个应急中心就针对这个问题，一些问题就到我们这边来，教授们讨论这事怎么办？医疗保障和医疗治理马上给领导建议，我们当时说这时候必须拿出20个亿来对待这个问题，你告诉农民工所有的费用不要他自己付，你不把这个表态，农民工干嘛来的。医疗保障和医疗治理他到城里挣钱来了，你给他放到医院，他不管自己活了死了，哪怕他去世了，最后留了一大堆账单给他们家，这是他绝对不能接受的，所他命不要都要跑，他哪想那么多政治问题，他想的还这账单谁来买。医疗保障和医疗治理所以成本是第二个问题，他能不能买的起，这个价格合不
15、合理，他顾不上合不合理，关键自己能不能买得起。第三个问题，安全。这个医生下处方，他会不会误诊，哪怕你多过度医疗我给点红包都可以，你别给我误诊。医疗保障和医疗治理其实每个人看病马上面临三个风险，距离、成本、安全性。三个方面存在着不确定，而自己又无法解决，所以，人类一个文明的结果就是政府要来做，这是国家义务之一，因为他信息不对称，因为他的负担能力不足。医疗保障和医疗治理所以这就产生了不确定性，其实所有医疗保障的源头就在这里，那么接下来我们怎么解决这些问题呢，所以我们给出医疗保障的定义，从世界卫生组织大家达成的共识，医疗保障就是让人人享有合理的基本医疗服务。医疗保障和医疗治理而这个国家的国民人人都可
16、以享有到一个合理的基本医疗服务，首先是人人，所以我们国家在党的十八大报告开始把医疗保障扩大到全体，叫全覆盖。医疗保障和医疗治理在此之前，中国政府只敢说广覆盖，所谓广，超过51%就算广，所以那个时期，我们人社部门总结工作，今年只要扩面就是成绩，从党的十八大以后风向标就变了，扩面不算成绩，一个不能少，所以十八大之后媒体马上报出一个问题。医疗保障和医疗治理郊区的一个家庭，一个人的一条腿腐烂了，他在家自己锯掉了。网上报出来这是真实的，不是假新闻，就引起很多人们反思，为什么他要自己锯掉那条腿？他为什么不去医院？医疗保障和医疗治理如果他是一个农民，他没有参加新农合吗？后来调查结果他参加了，但是他去不了，因为他这条腿要处理，到了医院这个过程中他还有很多障碍，他得过起付线，他得负担路程，他一住院得有押金。医疗保障和医疗治理然后医院里吃的住的都比他们家贵多少倍，他根本接受不了，总之他见到真正的医生之前还有很多钱要付的，所以他没去量，其实这些原因并不是我们现在医保制度不好。医疗保障和医疗治理一个发展中国家发展医疗保障制度还有很多条件，不是那么简单的，但是老百姓的观点变了，全覆盖，你这个人就得覆盖，
