按病种临床路径定额限额付费管理 柳州市人民医院医保办

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1、 按病种临临床路径定额额限额额付费费管理柳州市人民医院医保办办2012年2月16日 近些年来，临床路径、单病种质量控 制、单病种付费、单病种结算、按项目 结算等高频词不断出现在各级卫生行政 、医保及新农合管理部门的文件、调研 、检查等内容里 。临临床路径、单单病种质质量控制是医 疗质疗质 量管理控制的方法；单单病种付 费费、单单病种结结算、按项项目结结算是 费费用结结算的方式。单 病 种 质 量 控 制 卫生部于2009年5月印发了第一 批单病种质量控制指标(卫办 医 政函2009425号)。制定了急性 心肌梗心，心力衰竭，肺炎，脑梗 死，髋、膝关节置换术 ，冠状动脉 旁路移植术等6个单病种质

2、量控制 指标，在全国开展了单病种质量管 理控制工作 。单 病 种 质 量 控 制 2010年12月13日卫生部又出台了 第二批单病种质量控制指标，包 括围手术期预防感染和肺炎(儿童 、住院)质量控制指标。供卫生行 政部门和医疗机构在医疗质 量管理 控制工作中参照执行，纳入全国单 病种质量管理控制工作病种信息报 送范围。 单 病 种 质 量 控 制一、围手术期预防感染质量控制指 标 (一)手术前预防性抗菌药物选用符合 规范要求； (二)预防性抗菌药物在手术前一小时 内开始使用； (三)手术时间 超过3小时或失血量大 于1500ml，术中可给予第二剂； 单 病 种 质 量 控 制(四)择期手术在结

3、束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间 ； (五)手术野皮肤准备与手术切口愈合。 单 病 种 质 量 控 制二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标 (一)住院时病情严重程度评估； (二)氧合评估； (三)病原学检测 ； (四)抗菌药物使用时机； 单 病 种 质 量 控 制(五)起始抗菌药物选择 符合规范；(六)住院72小时病情严重程度再评估； (七)抗菌药物疗程(天数)； (八)符合出院标准及时出院； (九)疗效、住院天数、住院费用病 种 临 床 路 径 2011年6月20日，卫生部发布了卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知卫办 医政字201188号卫生

4、21临床路径通知.PDF卫生部21个临床路径.doc付 费 制 度 改 革随着我国医疗卫 生体制改革的 推进和基本医疗保险、新农合制度 的不断完善，单病种付费逐步在国 内成为研究和推广的热点。单病种 付费支付方式逐步成为控制我国卫 生总费 用不断增长趋势 的有效方法 。按疾 病 诊 断分 类 定 额 预 付“单病种付费”的理念来自国际上目前 比较推崇的“疾病诊断相关分组”的概念 ，是指按照疾病分类方法，将住院病人 的疾病按照诊断分成若干组，每组又根 据疾病的严重程度及有无合并症、并发 症等分为若干个级别，对每一组不同级 别的病种分别制定不同的价格，按照该 价格向医院支付费用。它也称为按疾病 诊

5、断分类定额预付。国 外 的 单 病 种 付 费 1981年，美国对实 行医疗保险 的住院患者实施单病种收费，即同 一病种的住院患者在接受医疗服务 时，均由保险公司按同一标准向医 院结付医疗费 用，保险公司不再按 实际 医疗费 用发生额支付。其作 用是控制每个病例的医疗费 用总额 ，达到医疗资 源利用标准化。付 费 方式 变 革的 主要 思想 能够合理反映医疗服务成本； 保证医疗质 量和医疗安全； 有效控制医疗服务上涨的幅度； 使医疗保险和新农合经办 部门和医院管理者容易操作等。单 病种 付 费 改革 的目 的1、保证医疗安全，提高医疗质 量。2、合理有效控制某些疾病诊疗 成本；3、降低老百姓的

6、医疗费 用；4、达到因病施治、合理检查 、合理 用药的目的。临 床路 径与 单 病种 付 费 之关 系临床路径和单病种付费两者之 间是相辅相成、缺一不可的。实施 单病种付费策略的前提是在确保医 疗质 量和医疗安全的前提下，针对 特定病种按照循证医学的原理制定 符合诊疗规 范的标准化的临床路径 。没有标准化的临床路径，就已实 行限价的特定单病种而言，其医疗 服务质 量将不能得到有效控制和保 障。临 床路 径推 广在 单 病种 付 费 中的 积 极 意 义1、提高医疗服务公平性。无论贫 富，均按同一标准支付特定病种 的医疗服务费 用。 2、更好地体现“以病人为中心”的 道德理念。 3、促使医院积极

7、主动地开展成本 核算与控制。临 床路 径推 广在 单 病种 付 费 中的 积 极 意 义4、引导医务人员共同恪守道德规范，自觉提高执业 技能，不断规范医疗行为。5、有助于降低患者医疗费 用，增加病人对医院的信任度。改善医患关系。本 院 的 经 历 一 2005年我院与柳州市医保中心签定 了“约定治疗项 目的协议 ”，柳州市 职工医保病人冠状动脉造影术、换 瓣术等42个项目，按约定特殊疾病 定额结 算标准进行结算。也称为 按项目付费。本 院 的 经 历 二 2007年1月，广西壮族自治区物价 局、广西壮族自治区卫生厅联 合下 达关于试行单病种限价有关问题 的通知桂价费20076号，我院作 为六家

8、试点医院之一，开展了20个 单病种限价服务。 本 院 的 经 历 二 试点医疗机构的单病种实行全区统 一最高限价， 凡选择单 病种限价治疗的患者，治 愈出院费用未达限价的，按实际 治 疗费 用结算； 实际费 用超过限价的，按最高限价 结算。 本 院 的 经 历 三 2010年11月8日，我院与柳州市医疗保险管理中心签定了柳州市基本医疗保险单 病种治疗项 目费用结算管理协议 ，开始了临床路径与单病付费管理的探索。本 院 的 经 历 三按病种付费费是指患者从办理住院， 依照病种规定的临床路径诊治，最 终达到临床疗效标准出院的整个诊 疗过 程所发生的各项诊 治费用， 包括检查 、检验 、治疗、手术、

9、 麻醉、住院费、护理、药品、医用 材料等。（摘自柳州市物价、卫生 、人社局2010年10月文件）本 院 的 经 历 三单单病种定额标额标 准是指无合并病症的 单一病种患者，从确诊入院，经检 查治疗、用药、手术到治愈出院整 个过种中符合单病种治疗项 目临 床路径标准（附件）的住院医疗 费用的最高限价标准。（摘自柳州 市医保结算中心协议 ）本 院 的 管 理 方 法一、制定单病种付费费管理实实施方案柳州市 人民医院单单病种付费费管理实实施方案.doc 二、制定单病种临床路径管理实施方案柳 州市人民医院病种临床路径管理实施方 案.doc 三、设计知情告知书模版市人医按病种付 费告知书(实用版).do

10、c 四、公布单病种付费工作流程柳州市人民 医院医保单病种付费工作流程.doc单 病 种 付 费 工 作 流 程新入院医保病人符合单病种入选的规定 和要求的主管医生向患者介绍单病种付 费办法患者自愿选择单 病种付费方式并 在“告知书”上签字患者缴纳应 由个人支 付的费用主管医生填写柳州市社会医 疗保险单病种付费审批表，科主任签字 本院医保办初审通过信息系统报市医 保中心进行网上审批本院医保办将审批 结果返回病区单 病 种 付 费 工 作 流 程 (接 上审批同意的按照单病种临床路径进行诊 疗符合出院标准时，患者按时办理出 院手续本次住院医疗费用按单病种定 额标准结算费用住院处每月3号前将 上月单

11、病种治疗病例费用明细台帐交院 医保办院医保办整理报送柳州市医保 中心并负责对帐 及核对拨付。强 调 工 作 要 求1、实施单病种治疗项目费用结算的相关 人员（含骨科医护人员、职能科室人员 、财务及收费人员等），必须熟读并认 真履行柳州市基本医疗保险单病种治 疗项目管理协议，并向患者或家属详 细介绍。 2、因外伤致创伤时 ，医生填写柳州市 社会医疗保险单病种付费审批表时， 必须详细记录 外伤原因，不符合基本医 疗保险支付的，应明确告知参保人员， 由个人承担全部费用。强 调 工 作 要 求3、各病区应按单病种临床路径要求， 逐日进行电子病历医嘱打包，充分发 挥信息系统的规范化作用，提高工作 效率。

12、切实按规定的临床路径进行诊 疗，实际 治疗与临床路径的符合率， 每例均应达到80%。 4、结算员进 行费用结算时，注意掌握 单病种付费的结算办法，认真把关。强 调 工 作 要 求5、加强管理。医务部加强按临床路 径进行诊疗 的检查 和指导，医保 办对 每例患者进行登记，协调实 施过程中存在的问题 。6、本流程适用于柳州市职工参保人 员，居民及其它医保可参照执行。 开展 单 病种 付 费 管理 工作 的效 果 我院与柳州市医保结算中心签订单 病种治疗项 目费用结算协议 后， 2010年12月开始正式实施，截止到 2012年1月，实施了单病种治疗项 目费用结算的职工医保病人140例 ，总费 用35

13、6万元，均次住院费用 25470元，药品比例14%。开展 单 病种 付 费 管理 工作 的效 果一、减轻了本院柳州市医保统筹基金使 用预算及均次费用的压力。二、缩短患者住院天数。三、降低患者均次住院费用。四、进一步规范了医务人员医疗行为 。五、患者知情权得到进一步体现。我们将实施单病种付费结 算后病 例的平均费用和平均住院日与实施 前进行比较，除人工膝关节置换术 和颈椎前路融合术由于以往开展例 数少，缺乏对比数据以外，其余10 个病种的平均住院日较实 施前下降 8.32天，平均费用较实 施前下降 6448.63元（18.5%）2010-2011年 10月实施病种付费前后比较.xls推行 单 病

14、种 付 费 制度 的困 难1、单病种付费只适用于极少数特定 病种。实行基于临床路径的单病种 付费的病种通常只是那些在技术可 靠、质量可控、无并发症和合并症 的单一病种。 2、由于疾病病种自身固有的复杂性 ，单病种成本难以测算，其限价水 平易于偏离医疗服务成本开支实际 情况。推行 单 病种 付 费 制度 的困 难3、给临 床工作带来一些程序上的繁 琐，增加医护人员的工作量。 4、标准化的管理模式和限定的收费 标准与医疗活动不确定性的矛盾， 一旦发生并发症以及其他特殊医疗 意外，追加收取费用将是一个难题 。包含向病人以及家属的解释等。按病 种 临 床路 径定 额 限 额 付 费是指新农合定点医疗机

15、构按照 卫生行政部门确定的病种临床路径 治疗规 范为参合人员提供医疗服务 ，完成全程治疗的医药费 用按定额 限额标 准由定点医疗机构包干使用 ，新农合基金、农村医疗求助基金 和患者三方按定额限额标 准及有关 规定比例分担（摘自卫生局文件）院 领 导 工 作 布 置我院收到卫生局关于做好我市 新型农村合作医疗按病种临床路径 定额限额付费管理工作的通知后 ，分管院领导韦 金儒指示：“医保 办阅办 ，尽快组织 各临床科室报 送材料，二月底完成材料准备。三 月份上报。” 工 作 分 步 骤 落实柳州市新农合按病种临床路 径定额限额付费管理工作步骤： 1、二月中旬，相关职能部门领导 及 临床科主任学习、领会文件精神， 酝酿 申报项 目。 2、二月下旬，临床科室准备好申报 材料，2月29日以前交医保办。工 作 分 步 骤3、三月上旬，医务部、质控科负责审 核 、整理临床科室申报材料（临床路径部 分）；财务科、经管办、收费管理办公 室负责审 核、整理临床科室申报材料（ 费用部分）；医保办负责 召集、协调有 关工作。 4、三月中旬，由分管领导主持召开专题 会议，确定申报项目20个，报院班子会 通过后，报送柳州市新农合管理中心。