护理病历书写规范

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1、护理病历书写规范钟祥市人民医院 刘爱清护理记录单填写说明1.护理文件书写的重要性2.护理文件书写的基本要求3.护理记录中常见的问题护理病历书写的重要性1.真实反映医院的服务质量和医疗质量 2.直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量 3.是法律的可靠证据，是病人是否受到伤害，伤 害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重 要依据。 4.是医疗费用的凭证，是医院收入的依据，患者 支付的凭证。护理文件书写的基本要求概述：病历书写是指医务人员在医疗活动中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门（急）诊病历和住院 病历。书写规范及要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。客观记录

2、：病人的症状、医嘱执行情况，处理后症 状的改善情况，“病人一般情况好”、“夜间安静入睡 ”、“夜间睡眠好”、“术中顺利”等均为主观词语。 2.病历书写应文字工整，字迹清晰，表达准确，语句 通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以 成为有效的医学依据。使用中文和医学术语，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。书写的时间要求1.因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明。 2.住院首次护理评估单应在患者住院后4小时内完成 。6pm至次日8Am入院患者应由当班护士当班完 成。 3.对危重患者应当根据病情变化随

3、时记录，每班至 少记录1次，记录时间应当具体到分钟。书写的时间要求4.对一般病情稳定的患者至少3天记录1次。 5.对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录1次 。 6.手术当天要有术后护理记录，术后每班记录1 次，根据病情连续记录13天，病情变化随 时记录。 7.手术护理单，手术结束后及时完成。病历修改问题1.病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 2.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上 ，然后在其上方书写，并保持原记录清楚可辨。 注明修改日期，修改人员签名。不得采用刮、粘 、涂等方法去除原来的字迹。 3.上级医务人员有审查修改和补充下级医务人员书 写的病历的责任，修改时，应当注明修改日期，

4、 修改人签名，并保持原记录清楚、可辨。修改人签名方法：在记录人前面打/，然后签 名，在签名前面写日期。病历修改问题4.实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经 过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签 名。 5.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任 本专业工作的实际情况认定后书写病历。（1）.接受进修的时间至少3月以上。（2）.进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。病历修改问题6.遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与 上次记录的位置紧相邻 ，并注明补记时间。门（急）诊病历书写要求及内容1.未在医院建档的，特殊护理及处置直接记录 在门诊病历上，便于保存。 2.由医疗机

5、构建档的，门诊护理记录与医生分 开记录，仅写护理记录单，不写体温单。 3.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收 入急诊观察室的患者，应当书写留观期间 的观察记录。护 理 记 录 单 填 写 说 明1.护理记录分为危重患者记录和一般患者 记录，每一位住院患者均应建立护理记 录单。 2.危重患者是指生命体征不稳定，随时可 能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重 ”的患者。一般患者是指除危、重患者以 外的其他患者。 3.护理记录单格式分两种，即危重患者护 理记录和一般患者护理记录，简称护理 记录单（一）和护理记录单（二）。各 科室应当根据专科特点、病情和护理工 作的实际需要合理选择护理记录单格式

6、。护 理 记 录 单 填 写 说 明4.患者住院期间根据病情可以交替选择使 用护理记录单（一）和护理记录单（二 ），页码顺记。因病情变化，病人告病 危或病重，应用危重患者记录单，终止 一般患者护理记录单。 5.患者在住院期间转科，转入科室应在转 出科室护理记录单上连续记录，并在“病 情观察及护理”栏内注名转入情况，页码 顺记。护 理 记 录 单 填 写 说 明6.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病 情对一般患者住院期间护理过程的客观记 录。内容包括患者姓名、性别、年龄、科 别、住院病历号（或病案号）、床位号、 页码、记录日期和时间、病情观察情况、 护理措施和效果、护士签名等。采用中医 护理措

7、施的必须符合辨证治疗原则。适用 于一级护理以下的患者（包括一级护理的 非危重患者）。护 理 记 录 单 填 写 说 明7.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和 病情对危重患者住院期间护理过程的客 观记录。危重患者护理记录应当根据相 应专科的护理特点书写，内容包括患者 姓名、性别、年龄、科别、住院病历号 （或病案号）、床位号、页码、记录日 期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观察情况、护理措施和 效果、护士签名等。记录时间具体到分 钟。适用于危重、抢救、大手术、特殊 手术、特殊治疗和严格观察病情者。护 理 记 录 单 填 写 说 明8.护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动

8、态地进行记录。对危重患者应当根据病情变化随时记 录，至少每班记录1次，对一般病情稳定的患者，至少 3天记录1次，对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录 1次，手术后的病人每天记录1次，连续三天。一级护理如果病情稳定，可以每班记录一次，手术病 人手术当天要随时记录，术后第二、三天，病情稳定 者，每天或每班记录一次，病情不稳定者，随时记录 ，小手术可以不记三天。 住院病人首次护理评估单中，有异常情况的，如疼痛、 跌倒风险、吸烟、情绪异常等等，护理记录单中均应 有相应的指导和护理措施记录。护 理 记 录 单 填 写 说 明9.入院当天的一般患者，如病情较轻，又未做特 殊处理，书写“住院病人首次护理评估

9、单”后， 可以不再书写护理记录单（一）或护理记录 单（二）。 10.使用护理记录单（二），书写护理记录时， 首先记录年、月、日、分，内容另起一行， 空两格书写，护士签名另起一行，右对齐。 11.补记时间填写的位置：使用护理记录单（一 ）时，补记内容完毕后，另起一行在“病情观 察及护理”栏内注明补记时间后签全名；使用 护理记录单（二）时，补记内容完毕后，注 明补记时间并签名。护理记录单（一）书写要求1.日期、时间：用阿拉伯数字表示，入院或转 科病人第一次填写护理记录单必须填写年、 月、日、几时几分，转钟或转页后记录应写 月、日、几时几分，其他记录只写几时几分 。 例1：2002-10-6 7AM

10、 例2：中午12时 12N 凌晨12时 12MN中午12时15分 12：15PM凌晨12时15分 0：15AM护理记录单（一）书写要求2.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记 录方式：在“T、P、R、BP、SPO2”相应的栏 目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示， 不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SPO298。 3.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等病 情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某 一项或几项。如根据医嘱重点观察血压变化 或重点记录出入液量。护理记录单（一）书写要求4.记录出入量的说明：（1）根据医嘱记录出入量，并非所有的患 者均记

11、录。（2）外科手术病人24h出入量的总结应包括 手术中的出入量。（3）一般手术患者如无记录出入液量医嘱, 但患者有引流管胃管,7AM是否总结,遵医嘱 。（4）输入2-5ML的药品量，也算入量。（5）如输甘露醇，要写浓度。护理记录单（一）书写要求5.出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、呕 吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔 抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位 记录在“量”一栏中。出量中大便如为水样便， 以估计毫升数计量，如为成型便，可以记次数 或以克为单位记。 6.护理记录均应用黑墨水书写，包括日间、夜间 。出入水量的记录应当每24h由夜班护士于次 日7时总结一次，并用双横线标记，

12、将记录总 量记录在体温单上前一日相应的栏目中。护理记录单（一）书写要求7.其他：根据专科特点记录专科共性观察的内容 ，如各种引流管、切口敷料、患肢末梢血运、 患肢末梢温度、受压皮肤、静脉置管等情况， 可用通畅、干燥、良好、正常、完好等客观准 确记录病情。 例1：留置针-“穿刺” “通畅” “拔针” 例2：尿管“置管” “通畅” “拔管”如有特殊变化，如输液外渗、堵塞等异常情况 应客观、准确记录在“病情观察和护理”栏内。病 情 观 察 及 护 理 栏 的 书 写 要 求1.病情观察及护理：记录患者的主诉和病 情动态变化、特殊治疗、护理措施和效 果。特殊检查及化验结果不需记录。手 术患者应重点记录

13、麻醉方式、手术名称 、患者返回病房时的伤口、引流情况等 。2.病情观察内容包括意识、瞳孔、药物反 应及患者的皮肤、饮食、睡眠、排泄物 及专科情况。瞳孔不能写等大等园，应 写右2mm左2mm，不能写同前。皮肤 若贴有溃疡贴，可写仍用溃疡贴。病 情 观 察 及 护 理 栏 的 书 写 要 求3.体温、脉搏、呼吸、血压已在体温单上 记录，可不重复记录，如在生命体征栏 内已记录，在后面栏内不需记录。4.根据病人病情描述意识，意识分为清楚 ，嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、 深昏迷）。病 情 观 察 及 护 理 栏 的 书 写 要 求5.瞳孔应用左右及直径描述，如瞳孔大小 ：左3mm=右3mm，对光反射

14、填写“存在 ” “减弱” “消失”。瞳孔观察应描述直径 及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别 填写左、右直径（单位为：mm），对 光反射不一致时应分别描述左、右侧瞳 孔对光反射情况。病 情 观 察 及 护 理 栏 的 书 写 要 求6.记录中不宜用主观判断语言，如：“呼吸平 稳，病情稳定，无变化，生命体征尚稳定，睡眠好，饮食差，一般情况好，无特殊” 。如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病 情变化”。7.记录中不宜记录常规护理工作，如：开窗 通风，铺麻醉床，换床单（不包括特殊情 况及危重患者）等。记录单不宜作为病人费用的记帐单，如：更换引流管3根，吸 痰管1根等

15、。记录中不能出现医嘱口气， 如嘱家属给病人按摩、嘱家属给病人翻身 等等。护理病历书写中存在的问题1.评估不完整、不准确、与实际病情不符。 （1.）昏迷病人，入院方式为“步行”； （2.）浅昏迷病人，瞩病人多饮水； （3.）腹泻病人，大便评估正常； 2.记录不全。 （1.）病情观察记录不全，如病情变化时无记录。 （2.）健康教育记录不全面，不具体，缺乏针对性和连 续性，如特殊检查、治疗、手术前后宣教记录。 （3.）出院指导简单笼统，千篇一律，没有个体差异。护理病历书写中存在的问题3.护理记录呈流水帐式，重点不突出，没有反映 病情的动态变化。4.书写不规范。 （1.）字迹潦草，难以辨认。句子逻辑性

16、差，概 念不清楚。 （2.）少记漏记。 （3.）修改格式不对。护理病历书写中存在的问题5.易引起法律纠纷的记录： （1）非抢救记录随意添加、补记。 （2）同一病人护理与医疗记录不一致，如病人 病程、症状、体征及时间记录不一致。 （3）老师未贯签或贯签不正确。 6.护理记录最后一行如未记录完毕，需转页，不 需签名，转页记录完毕后注明日期、时间，然 后签名。护理病历书写中存在的问题7.添加修改后写修改时的年、月、日、时间，并 签名；(如：2008.1.5 5:30pm 王敏)护理记录应与护理计划相符(时间、内容)；心电监护、用氧与医嘱时间应相符；凡改变饮食要求、特殊用药、特殊检查（如骨 穿、胃镜等）都应该有健康教育指导记录；长期医嘱中，凡上了医嘱的特殊治疗均应该写 记录，如：口腔护理、膀胱冲洗、留置尿管、 换药等。结束语护理记录是护理人员对病人病情观 察和实施护理的原始文字记载，是重 要的法律文书，是体现护理人员在护 理工作中留下重要的护理行为的证据 。因此，记录内容应当及时、准