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1、简化护理记录 还护士于病人身边-宜城市人民医院护理文书书写简化培训黄春霞相关法律及规章制度n卫医政发（2010）7号卫生部关于加强医院临床 护理工作的通知n第四条“简化护理文件书写，促进护士贴近患者” ：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书 。护士需要填写或书写的护理文件包括：体温单 、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、 病重患者护理记录。医院要使护士又更多的时间 和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护 士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患 和谐。相关法律及规章制度n卫医政发（2010）11号病历书 写基本规范n湖北省卫生厅2010湖北省护 理文书书写规范宜城市人民医院护理
2、文书归类n归档护理文书 ：n长期医嘱 临时医嘱 n体温单n住院患者首次护理评估单（儿科 新生儿）n住院患者护理记录单（儿科 新生儿）n 引流管（导管）观察记录单 n产科护理记录单 n手术护理记录n护士每天用于记录时间不得多于半小时，病人出院后随病 历按排序归入病案室保存。宜城市人民医院护理文书归类n科室保存护理表单： n护理交班报告 n长期医嘱和临时医嘱执行单（口服给药单 输液卡 治疗单 特殊治疗单） n临床路径（护理版） n科内各种记录本（器械保养登记本 查对医嘱本 物 品交班本 排班本 急救药品交接班 原始记录本等 ） n保存两年 简化记录遵守的原则n 根据患者病情的需要。临床护理实 践中
3、，患者个体情况和病情的差异千 变万化，判断何时书写护理记录要根 据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱 之时”。简化记录遵守的原则n 医、护记录做到互补、统一。护理 记录应当准确、客观、专业，突出生 命体征、出入量、体位、管道护理、 病情变化及护理措施等指标或客观描 述，应与医生的记录互为补充、保持 一致。简化记录遵守的原则n 科学合理设计表格。设计表格式护 理文件要科学、简明、易懂，表格本 身不可能穷尽原来一般护理记录的所 有文字内容，因此设计表格栏目时要 突出重点内容，避免繁复，并留有一 定的余地，允许医院根据临床科室实 际，自行补充完善。简化记录需要注意的问题
4、n 护理记录是临床护理实践中的一种 工作形式，不是护理工作的落脚点。 作为护理管理工作者，要从诊疗全局 的高度、患者的角度和护理管理的宏 观层面去重新认识、定位护理文件书 写的目的和作用。在医疗护理实践中 ，需要注意以下问题：简化记录需要注意的问题n n 管理手段的改变。护理管理工作者 要掌握与岗位相适应的管理工作思路、基本方法和管理手段，实施“现场管 理式”的质控模式，避免管理形式化， 要有相应的计划、措施和检查，要与 目标责任考核相挂钩，有效指导护士 以患者需求为导向，运用专业知识和 技能，不断提高护理服务质量。简化记录需要注意的问题n n 密切护患沟通。患者需要的不仅是 药物、手术等诊疗
5、措施，更需要护士 的人文关怀。加强护患沟通是推进整 体护理、提高服务水平、减少医疗事 故争议的有效措施。护患沟通的形式 要因人制宜，讲究实效。简化记录需要注意的问题n n 加强医护协作。倡导“医护协作无缝隙” 的理念，一方面，护士要加强病情的动态 观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态 ，发现问题及时与医生沟通；另一方面， 加强新理论、新技术的学习，掌握专科护 理技能、抢救技能，提高应变能力和实际 解决问题的能力，密切医护配合。简化记录需要注意的问题n n 行政评价的导向。卫生行政部门要 将整体护理的内涵质量作为重点纳入 等级医院复核评审、大型医院巡查等 各种形式的检查或评优评奖，给护理 记录以
6、合理导向。简化记录需要注意的问题n 简化误区 ，简化护理病历，不是不记录 ，而是删除重复多余的记录，用客观、简 洁、数据说明病人的整个住院过程。病历 简化，护士不是没有事情做，而是更多的 事情要落实到实际中，比如基础护理，健 康教育，护理常规，操作前的解释，各种 检查前的解释工作。归档护理文件n长期医嘱 临时医嘱 n体温单n住院患者首次护理评估单（儿科 新生儿）n住院患者护理记录单（儿科 新生儿）n 引流管（导管）观察记录单 n产科护理记录单 n手术护理记录护理文书填写总体说明一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单住院患者首次 护理评估单是指患者入院后由责任护士 或值班护士书写的第
7、一次护理过程记录 。护理文书填写总体说明n二、护理记录单适应范围n1、告病重、病危患者。n2、病情发生变化、需要监护的患者n3、需要观察某项症状、体征或其他 特殊 情况的患者。 护理文书填写总体说明n三、护理记录单表格选择n1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。n2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用n 于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变n 化、需要监护的患者、n3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科n 和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的n 患儿。n4、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单 一的专n 项表格进行观察记录，如
8、“引流管（导管）观察记录” 、n “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、 “压疮观察记 录”等。护理文书填写总体说明n四、填写说明n1、住院患者首次护理记录评估单，应在患者入院 后4小时内完成。n2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护 士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客 观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书 写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏 、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。护理文书填写总体说明n3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选 择“手术科室护理记录单”和“
9、非手术科室护理记录单”。原 则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需 及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次 或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。n4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替， 记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记 录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（ Normal：普通的，正常的）。体温单填写说明1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号（病案号）、 日期、住院天数、手术后或产后天数、血压 、体重、大便次数、出入液量、小便量等用 蓝黑墨水或碳素墨水填写。 2、体温曲线的绘制要求 （1
10、）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为 ：口温“”，腋温“”，肛温“”。相邻两次体 温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而 出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不 连线。 （2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理 降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以 红虚线和物理降温前的温度相连。3、脉搏曲线的绘制要求 （3）脉率以红点“”表示，相邻的脉搏用红 线相连。 （4）心率以红圈“”表示，用红笔绘在体温 单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与 心率两曲线之间用红笔划线填满。 （5）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符 号中断时，相邻的两点之间可不连线。 （6）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先 用蓝笔
11、划体温符号，再用红笔在其外划一 圆圈。4、填写日期栏时，每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇 到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年 、月、日。 5、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示，自住 院日起连续写至出院日止。 6、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次 日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、 2、3”表示，依次填写至14日止。若在14日内进 行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写-0，然后依次填写到14日为止 。 7、在体温单4042之间的相应栏目内，用蓝黑墨 水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出 院、死
12、亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体 到分钟。8、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上 ，应当在相应的栏目内上下交错记录。 9、大便次数应当每24小时记录1次前一天的 大便次数，如未解答辩记录符号为“0”，大 便失禁记录符号为“”，灌肠符号为“E”， 1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无 大便排出。1/1/E表示自行排便1次，灌肠 后又排便1次。 10、体重：患者入院时，护士应当测量患者 体重并记录在体温单的相应栏目内。 11、血压：患者入院时，护士应当测量患者 血压并记录在体温单的相应栏目内。长期医嘱及临时医嘱 单填写说明1、医嘱是医生根据患者病情需要，未达到诊治目的而拟定的书 面嘱
13、咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时 间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物 （注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备 、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。 2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和 随意涂改。 3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停 止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全 名。 4、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划线 单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄 原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后 医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。5、
14、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医 嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时 间并签全名。 6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情 况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏 分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。 7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单 、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗 机构保存2年。住院患者首次护理评 估单填写说明1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责 任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录， 应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目面前有“”应当根据评估结果，在相应 “”内打“”；有横
15、线的地方，根据评估结果填写 具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急 ）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断 。5、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言 或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连 贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障 碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤 醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严 重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体 的被迫体位，如：端坐
16、位、侧卧位等；列举项目 以外的被迫体位填写在其他栏内。 （3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确 的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、 范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕 等。 （4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如 ：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂 肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮 食、高纤维素饮食、少渣饮食等。6、跌倒风险评估 （1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏目描写具体 的疾病名称。 （2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩 晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。7、疼痛评估 （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评 分。 （2）疼痛程度：（0分：无痛：13分：轻微痛， 可忍受，能正常生活、睡眠；46分：比较痛，轻 度影响睡眠，需用止痛药；79分：非常痛，影响 睡眠，需用麻醉止痛
