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1、简化护理记录 还护士于病人身边-宜城市人民医院护理文书书写简化培训黄春霞相关法律及规章制度n卫医政发(2010)7号卫生部关于加强医院临床 护理工作的通知n第四条“简化护理文件书写,促进护士贴近患者” :医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书 。护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单 、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、 病重患者护理记录。医院要使护士又更多的时间 和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给护 士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患 和谐。相关法律及规章制度n卫医政发(2010)11号病历书 写基本规范n湖北省卫生厅2010湖北省护 理文书书写规范宜城市人民医院护理
2、文书归类n归档护理文书 :n长期医嘱 临时医嘱 n体温单n住院患者首次护理评估单(儿科 新生儿)n住院患者护理记录单(儿科 新生儿)n 引流管(导管)观察记录单 n产科护理记录单 n手术护理记录n护士每天用于记录时间不得多于半小时,病人出院后随病 历按排序归入病案室保存。宜城市人民医院护理文书归类n科室保存护理表单: n护理交班报告 n长期医嘱和临时医嘱执行单(口服给药单 输液卡 治疗单 特殊治疗单) n临床路径(护理版) n科内各种记录本(器械保养登记本 查对医嘱本 物 品交班本 排班本 急救药品交接班 原始记录本等 ) n保存两年 简化记录遵守的原则n 根据患者病情的需要。临床护理实 践中
3、,患者个体情况和病情的差异千 变万化,判断何时书写护理记录要根 据实际情况灵活掌握,不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱 之时”。简化记录遵守的原则n 医、护记录做到互补、统一。护理 记录应当准确、客观、专业,突出生 命体征、出入量、体位、管道护理、 病情变化及护理措施等指标或客观描 述,应与医生的记录互为补充、保持 一致。简化记录遵守的原则n 科学合理设计表格。设计表格式护 理文件要科学、简明、易懂,表格本 身不可能穷尽原来一般护理记录的所 有文字内容,因此设计表格栏目时要 突出重点内容,避免繁复,并留有一 定的余地,允许医院根据临床科室实 际,自行补充完善。简化记录需要注意的问题
4、n 护理记录是临床护理实践中的一种 工作形式,不是护理工作的落脚点。 作为护理管理工作者,要从诊疗全局 的高度、患者的角度和护理管理的宏 观层面去重新认识、定位护理文件书 写的目的和作用。在医疗护理实践中 ,需要注意以下问题:简化记录需要注意的问题n n 管理手段的改变。护理管理工作者 要掌握与岗位相适应的管理工作思路、基本方法和管理手段,实施“现场管 理式”的质控模式,避免管理形式化, 要有相应的计划、措施和检查,要与 目标责任考核相挂钩,有效指导护士 以患者需求为导向,运用专业知识和 技能,不断提高护理服务质量。简化记录需要注意的问题n n 密切护患沟通。患者需要的不仅是 药物、手术等诊疗
5、措施,更需要护士 的人文关怀。加强护患沟通是推进整 体护理、提高服务水平、减少医疗事 故争议的有效措施。护患沟通的形式 要因人制宜,讲究实效。简化记录需要注意的问题n n 加强医护协作。倡导“医护协作无缝隙” 的理念,一方面,护士要加强病情的动态 观察,掌握患者的心理、家庭、社会状态 ,发现问题及时与医生沟通;另一方面, 加强新理论、新技术的学习,掌握专科护 理技能、抢救技能,提高应变能力和实际 解决问题的能力,密切医护配合。简化记录需要注意的问题n n 行政评价的导向。卫生行政部门要 将整体护理的内涵质量作为重点纳入 等级医院复核评审、大型医院巡查等 各种形式的检查或评优评奖,给护理 记录以
6、合理导向。简化记录需要注意的问题n 简化误区 ,简化护理病历,不是不记录 ,而是删除重复多余的记录,用客观、简 洁、数据说明病人的整个住院过程。病历 简化,护士不是没有事情做,而是更多的 事情要落实到实际中,比如基础护理,健 康教育,护理常规,操作前的解释,各种 检查前的解释工作。归档护理文件n长期医嘱 临时医嘱 n体温单n住院患者首次护理评估单(儿科 新生儿)n住院患者护理记录单(儿科 新生儿)n 引流管(导管)观察记录单 n产科护理记录单 n手术护理记录护理文书填写总体说明一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单住院患者首次 护理评估单是指患者入院后由责任护士 或值班护士书写的第
7、一次护理过程记录 。护理文书填写总体说明n二、护理记录单适应范围n1、告病重、病危患者。n2、病情发生变化、需要监护的患者n3、需要观察某项症状、体征或其他 特殊 情况的患者。 护理文书填写总体说明n三、护理记录单表格选择n1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。n2、“手术科室护理记录单”和“非手术科室护理记录单”适用n 于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变n 化、需要监护的患者、n3、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单”适用于儿科n 和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的n 患儿。n4、需观察某项症状、体征或特殊情况,可选用单 一的专n 项表格进行观察记录,如
8、“引流管(导管)观察记录” 、n “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、 “压疮观察记 录”等。护理文书填写总体说明n四、填写说明n1、住院患者首次护理记录评估单,应在患者入院 后4小时内完成。n2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录,护 士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客 观记录,应当根据相应的专科护理特点书写。书 写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、 页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏 、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。护理文书填写总体说明n3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选 择“手术科室护理记录单”和“
9、非手术科室护理记录单”。原 则上只记录病情观察的内容,若病情发生特殊变化时,需 及时记录患者的病情变化、护理措施和效果;记录的频次 或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。n4、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替, 记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可;护理记 录中部分病情观察内容无异常时,用英文字母“N”表示( Normal:普通的,正常的)。体温单填写说明1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号(病案号)、 日期、住院天数、手术后或产后天数、血压 、体重、大便次数、出入液量、小便量等用 蓝黑墨水或碳素墨水填写。 2、体温曲线的绘制要求 (1
10、)所测体温用蓝色笔绘在体温单上,符号为 :口温“”,腋温“”,肛温“”。相邻两次体 温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而 出现体温符号中断时,相邻的两点之间可不 连线。 (2)物理降温半小时后测得的体温,划在物理 降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,以 红虚线和物理降温前的温度相连。3、脉搏曲线的绘制要求 (3)脉率以红点“”表示,相邻的脉搏用红 线相连。 (4)心率以红圈“”表示,用红笔绘在体温 单上,相邻的心率用红线相连。在脉率与 心率两曲线之间用红笔划线填满。 (5)患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符 号中断时,相邻的两点之间可不连线。 (6)体温和脉搏如在体温单的同一点上,先 用蓝笔
11、划体温符号,再用红笔在其外划一 圆圈。4、填写日期栏时,每页第一日应填写年、月、日, 其余6天不填写年、月,只填日,如在6天当中遇 到新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年 、月、日。 5、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3”表示,自住 院日起连续写至出院日止。 6、手术(或分娩)后天数,以手术(或分娩)的次 日为手术(或分娩)后第1日,以阿拉伯数字“1、 2、3”表示,依次填写至14日止。若在14日内进 行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当天填写-0,然后依次填写到14日为止 。 7、在体温单4042之间的相应栏目内,用蓝黑墨 水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出 院、死
12、亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体 到分钟。8、呼吸填写方式:如每日记录呼吸2次以上 ,应当在相应的栏目内上下交错记录。 9、大便次数应当每24小时记录1次前一天的 大便次数,如未解答辩记录符号为“0”,大 便失禁记录符号为“”,灌肠符号为“E”, 1/E表示灌肠后大便1次,0/E表示灌肠后无 大便排出。1/1/E表示自行排便1次,灌肠 后又排便1次。 10、体重:患者入院时,护士应当测量患者 体重并记录在体温单的相应栏目内。 11、血压:患者入院时,护士应当测量患者 血压并记录在体温单的相应栏目内。长期医嘱及临时医嘱 单填写说明1、医嘱是医生根据患者病情需要,未达到诊治目的而拟定的书 面嘱
13、咐,由医护人员共同执行。医嘱的内容包括:日期、时 间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物 (注明剂量、用法、时间等)、各种检查及治疗、术前准备 、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。 2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写,字迹清楚,不得潦草和 随意涂改。 3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停 止日期和时间,并签全名;由执行医嘱处理工作的护士签全 名。 4、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样,在其下划线 单红线,重整医嘱的时间据实书写,对继续执行的医嘱照抄 原医嘱时间及内容,执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后 医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。5、
14、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医 嘱内容及医生签全名;由执行临时医嘱的护士填写执行时 间并签全名。 6、一项医嘱如占数行,不能使其分写在两页上,应视情 况将上一页剩下几行放弃,并在日期栏、医嘱栏和签名栏 分别划斜线注销,表示作废,在下一页填写医嘱。 7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单 、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历,但应由医疗 机构保存2年。住院患者首次护理评 估单填写说明1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责 任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录, 应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目面前有“”应当根据评估结果,在相应 “”内打“”;有横
15、线的地方,根据评估结果填写 具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急 )诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断 。5、基本情况评估(1)意识状态:“嗜睡”指持续睡眠状态,能被语言 或轻刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡;“模糊”程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连 贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障 碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤 醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态;“昏迷”严 重意识障碍,意识大部分或完全丧失。(2)体位:凡是评估为被迫体位的,需描述具体 的被迫体位,如:端坐
16、位、侧卧位等;列举项目 以外的被迫体位填写在其他栏内。 (3)皮肤黏膜:评估皮肤黏膜异常,除选择正确 的类别外,还应在后面的横线上描述具体部位、 范围、程度等;“其他”栏目可填写手术切口、疤痕 等。 (4)饮食:凡选择治疗饮食者,需具体描述,如 :高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂 肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮 食、高纤维素饮食、少渣饮食等。6、跌倒风险评估 (1)慢性病:选项以外的需在“其他”栏目描写具体 的疾病名称。 (2)其他:对以上评估未涉及内容的补充,如:眩 晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。7、疼痛评估 (1)疼痛者,应具体描述部位及进行疼痛程度评 分。 (2)疼痛程度:(0分:无痛:13分:轻微痛, 可忍受,能正常生活、睡眠;46分:比较痛,轻 度影响睡眠,需用止痛药;79分:非常痛,影响 睡眠,需用麻醉止痛