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1、 医疗机构应对医疗 损害案件实务与技巧张 宝 珠解放军总医院法律处主任律师（010）66939255 13910408799什么是侵权责权责 任法.ppt？侵权责权责 任法是权权利保护护法、救济济法，就是受害人的民事权权益受到侵害如何保护护、侵权权人怎样样承担责责任的法律。医疗损疗损 害是民事侵权权的一种特殊类类型，侵权责权责 任法设专设专 章规规定了“医疗损疗损 害责责任”，这这是我国立法史上的第一次。依据侵权责权责 任法处处理医疗损疗损 害案件，要把握本法总总体精神；吃透十个知识识要点；强化病历证历证 据观观念；认认真对对待医疗鉴疗鉴 定。 前 言前 言一个核心一个赔赔 偿标偿标准重点病历
2、历三种类类型三种推定三种免责责医疗损害责任核心内容一个过过 失标标准鉴 定医疗损害责任是在侵权责任法总则统领下的一种侵权责任类型（ 1）时间效力。对对此，最高2010年6月30日通知规规定：一、侵权责权责 任法施行后发发生的侵权权行为为引起的民 事纠纷纠纷 案件，适用侵权责权责 任法的规规定。侵权责权责 任法施 行前发发生的侵权权行为为引起的民事纠纷纠纷 案件，适用当时时 的法律规规定。二、侵权权行为发为发 生在侵权责权责 任法施行前，但损损害 后果出现现在侵权责权责 任法施行后的民事纠纷纠纷 案件，适用 侵权责权责 任法的规规定。一、把握一个总体精神（ 2）侵权责任。“侵”为为动词动词 ，即
3、行为为。有侵占、侵夺夺、侵入、侵吞、侵袭袭等多种含义义,法律用语语常见见有侵害、损损害、妨害等。侵权权之“权权”是法律所保护护的他人的合法权权益民事权权益.doc。侵权权在什么情况下才承担责责任呢？侵权责权责 任归责归责 原则则、举证责举证责 任分配图图解.ppt；侵权损权损 害责责任原则则.doc，承担什么责责任呢？ 侵权责权责 任法将损损害责责任分为为三个类类型，即人身损损害；财产损财产损 害；精神损损害。体现现在第16条、第19条、第22条，同时时第17条、18条是服务务于第16条的人身损损害赔偿赔偿 所涉法条.doc；第20条是服务务于第19条的财产损财产损 失所涉法条.doc；第22
4、条是精神损损害赔偿赔偿 。第21条是没有造成损损害的情况下承担民事责责任的方式：停止侵害、排除妨碍、消除危险险。一、把握一个总体精神（ 3）医疗侵权损害责任。医疗疗侵权权之权权主要是人身权权中的物质质性人格权权人身权结权结 构.doc。侵权权行为发为发 生在诊疗诊疗 活动动中诊疗诊疗 活动动.doc。在诊疗诊疗 活动动中的侵权权行为为是指违违反诊诊疗规疗规 范，即包括诊诊断、治疗疗、护护理 张晓张晓 霞案代理词词.doc。在医疗损疗损 害责责任的一章中，违违反诊疗规诊疗规 范这这个词词使用频频率最高，违违反诊疗规诊疗规 范.doc。医疗损疗损 害责责任这这一章有六处赔偿责处赔偿责 任，一处处侵
5、权责权责 任，一处处法律责责任，主要是人身损损害赔偿责赔偿责 任，人身损损害赔偿赔偿 所涉法条.doc。一、把握一个总体精神（4）破旧立新。体现现在第二条“应应当”与第五条“特别别”两处处。解读读：(1)其他法律对对侵权责权责 任也有规规定的“应应当依照本法”；(2)其他法律对对侵权责权责 任有“特别别”规规定的，依照其规规定。这这里的“法律”仅仅指全国人大及其常委会通过过的法律，不包括行政法规规，更不包括地方法规规等其他规规范性文件，所以，侵权责权责 任法的效力自然高于行政法规规和地方法规规等。医疗损疗损 害责责任之破旧主要体现现在两个方面：第一，侵权权破旧。废废除医疗疗事故概念、医疗疗事故
6、鉴鉴定；医疗疗事故赔偿赔偿 ；因医疗疗事故引发发的行政责责任；医疗疗事故罪；民事诉讼证诉讼证据规规定第四第第八项项关于医疗疗侵权举证责权举证责 任分配。 一、把握一个总体精神第二，责责任破旧。不再适用本法以外的其他法律、法规规及司法 解释规释规 定的医疗损疗损 害赔偿责赔偿责 任。第三，改权权利为义务为义务 。执业执业 医师师法第21条规规定，执业执业 医师师 在注册的执业执业 范围围内，有进进行医学诊查诊查 、疾病调查调查 、医学处处置、 选择选择 合理的医疗疗、预预防、保健方案的权权利。侵权责权责 任法多处处 明确规规定医务务人员应员应 当尽到“诊疗义务诊疗义务 ”、诊疗诊疗 行为为要符合
7、“诊疗诊疗 规规范”。在因果关系上，“果”即三个损损害结结果(16条规规定的人身损损害 、残疾、死亡)不能破，“关系”即因与果之间间前者引起后者的客观观 联联系，法律语语言表述就是“造成”，16条规规定的三个造成也不能破， 唯一能破旧的就是“因”，即违违法行为为，表现为现为 医务务人员员在诊疗诊疗 活 动动中未尽到当时时的医疗疗水平相应应的诊疗义务诊疗义务 ，违违反诊疗规诊疗规 范。一、把握一个总体精神医疗损疗损 害责责任“立新”体现现在两个方面：第一， 医疗损疗损 害赔偿责赔偿责 任，知情权权，同意权权，替代 医疗疗方案，当时时医疗疗水平，符合诊疗规诊疗规 范的诊疗诊疗 ，合理 诊疗义务诊疗
8、义务 ，当时时的医疗疗水平难难以诊疗诊疗 ，过过度医疗疗 。有 些概念曾在以前的行政法规规中出现过现过 ，但在民事立法中 是第一次出现现的新概念。统统一损损害赔偿标赔偿标 准、划分医疗疗 损损害责责任类类型、改革举证责举证责 任分配等。第二，不适用侵权责权责 任的医疗疗争议议案件：(1)非法行医 案；(2)传传染病防治案；(3)职业职业 病防治案；(4)计计划生育案 ；(5)健康体检检案等。赵赵玉倩案司法鉴鉴定答辩辩材料.doc。一、把握一个总体精神一、把握一个总体精神医疗侵权损害责任侵权损害损损害事实实：侵害三个权权利：生命、健康、身体权权造成三个损损害：人身损损害、残疾、死亡违违法行为为：
9、违违反诊疗规诊疗规 范：三处处直接，七处间处间 接因果关系：三个造成：人身损损害；残疾、死亡 主观过错观过错 ：医疗损疗损 害责责任归责归责 原则则是双重归责归责医 疗疗 侵 权权 损损 害 责责 任 构 成责 任民事赔赔偿偿赔偿损失.doc 赔偿损失幻灯 .ppt序号概 括内 容说说 明一个核心医疗损害（三种类型） 结束二元，统归一元12两个重点医疗告知，病历资料各有三个法条规定3三种免责第六十条三项可以扩展为若干种4四个要件违法行为，损害后果，因果关系，主观过错侵权责任构成理论5 五项告知 病情，医疗措施，医疗风险 ，特殊检查，特殊治疗 实施告知的内容及风 险 6 六种推定 违法，隐匿、拒
10、绝提供病历、伪造、篡改、销毁病历 第五十八条第54条、第55条、第57条、第59条、第60条的五处 赔偿责 任；第62条的侵权责任；第64条的法律责任五处赔偿责 任，一个侵 权责任，一处法律责任住院志，医嘱单，检验报 告，手术及麻醉记录， 病病理资料，护理记录医疗费用（单据），等 各种具体病历文书+等 ，包含所有病历资料 侵权责权责 任法.医疗损疗损 害责责任要点内容7 七处责任8八种文书二、掌握十个知识要点二、掌握十个知识要点序号概 括内 容说说 明医疗损害赔偿责 任，知情权，同意权，替代医疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规 范的诊疗，合理诊疗义务 ，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗 都是新概
11、念，有的概念 可能过去在行政法律法 规规章出现过，但在 民事立法中第一次出现 9 九个概念技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷、不合格血液 涉及承担民事责任的具体医疗活动，侵犯知情权包含不允许患者查阅、复印病历 十种情形10医疗损害责任图书.doc侵权责权责 任法.医疗损疗损 害责责任要点内容归责归责 原则则的适用顺顺序.doc（1）医疗疗技术损术损 害责责任适用过错过错责责任原则则，在适用顺顺序上，应应当首先适用“有法律特别规别规 定”的58条，即过错过错 推定责责任原则则，医疗疗机构不能证证明自己没有过错过错 的，法官推定有过
12、错过错 。除58条规规定的三种情形外适用54条过错责过错责 任原则则，损损害事实实、违违法行为为、因果关系、主观过错观过错 四个要件均由原告举举证证。五十八条规规定.doc不难难看出，58条规规定的范围围非常宽宽泛，基本涵盖了整个诊疗诊疗 活动动，这这就是说说在新的法律时时代，医疗疗侵权损权损 害案件的诉讼诉讼 中，几乎都适用的是过错过错 推定责责任原则则，实实行举证责举证责 任倒置。对对此要有清醒的认识认识 ，下功夫的病历这历这 个证证据作扎实实。三、强化病历证据观念三、强化病历证据观念58条（1）项项中的核心内容是违违反诊疗规诊疗规 范，诊疗规诊疗规 范包括诊诊断、治疗疗、护护理行为为要符
13、合规规范要求，贯贯穿于整个诊诊活动动中诊诊疗疗活动动.doc可见见， 58条涵盖了几乎整个诊疗诊疗 行为为，有关病历历的内容占三分之二。58条规规定的情形适用过错过错 推定责责任原则则，过错过错 推定的核心是举证责举证责 任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是证证明诊疗诊疗 行为为符合诊疗规诊疗规 范，没有过错过错 的证证据，这这个“证证据” 只能由病历这历这 个载载体来承担。就是病历资历资 料。推定过错过错 无疑增大了医方败诉败诉 的风险风险 ，新的法律规则规则 决定了在今后的诉讼诉讼 中，病历历必将成为为患方攻击击的主要目标标。三种推定过错过错 情形任何一种情形存在，法官推定医疗疗机构有过错过错
14、 将是非常容易的，因此，每一种情形必将成为为医患矛盾的焦点。1、医疗项疗项 目超出医疗疗机构许许可证证核定范围围；2、医师师不具备执业资备执业资 格及其他专门资专门资 格；3、护护士不具备执业资备执业资 格及其他专门资专门资 格；4、医技人员员不具备备有相关资质资质 ；北京高院指导导意见见关于医师资师资格异议议的规规定.doc5、网上查证查证 是否注册；6、提供大量网上资资料、报报刊文章或专专著证证明医疗疗行为为不符合诊疗规诊疗规 范 ；7、在病历历上直接找毛病，如不符合规规范修改的涂、刮、粘，一种笔体内容二人以上不同笔体签签名或不同笔体记录记录 的内容同种笔体签签名等；8、通过证过证 人证证
15、明病历历内容不真实实；9、秘密录录音录录像或写日记详细记录诊疗过记详细记录诊疗过程从而否定病历历内容真实实 性。三、强化病历证据观念三、强化病历证据观念58条存在的立法缺陷（1）第6条第2款，根据法律规规定推定行为为人有过错过错 ，行为为人不能 证证明自己没有过错过错 的，应应当承担侵权责权责 任。即允许许被推定者反证证自 己没有过过失的，而58条则则无此规规定，这这究竟是推定还还是认认定？ （2）违违法与过错过错 是民事侵权责权责 任构成的两个要件，行为违为违 法是 否能推定出行为为人存在过错过错 ？有些违违法行为为，行为为人是没有过错过错 的 。（3）如何界定“诊疗规诊疗规 范”？由于医疗
16、疗行为为的复杂杂性、患者个体的 差异性，事实证实证 明医务务人员员的临临床诊疗诊疗 行为为并不一定必须须符合规规范 ，有些按照规规范诊疗结诊疗结 果也有可能是错误错误 的，是否意味着有过错过错 ？ 有些疾病并没有诊疗规诊疗规 范，没有规规范自然就不存在违违反规规范，是否 意味着医疗疗机构就没有过错过错 ？三、强化病历证据观念（4）推定过错过错 成立，并不一定与“患者损损害”存在因果关系，医疗疗 机构是否承担民事赔偿责赔偿责 任？（5）确定过错过错 与患者损损害之间间是否存在因果关系？（6）确定因果关系是否需要进进入鉴鉴定程度？（7）原、被告双方谁对谁对 因果关系负负有举证责举证责 任？（8）鉴鉴定程序由谁谁启动动？是原告、被告还还是法院？（9）鉴鉴定费费由谁谁支付？等等三、强化病历证据观念怎样应对58条的过错推定？ （1） 58条与原举证责任倒置有区别。58条规规定与证证据规规定第四条第八项项的规规定是有很大区别别的。原规规定是从“医疗损疗损 害”直接推定医疗疗机构存在“过错过错 ”，而
