N7N9防控知识培训PPT幻灯片

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1、人感染H7N9禽流感防控知识培训 人感染H7N9禽流感诊疗方案 (2017年第1版）巢湖学院校医院 汪善金培训内容v1、概念v2、流行病学v3、发病机制和病理v4、临床表现 ： （1）症状、体征 。(2）实验 室检查。(3）胸部影像学检查 。(4）预后v5、诊断与鉴别诊断 （1）诊断 (2）鉴别诊断 v6、治疗：（1）隔离治疗（2）对症治疗（3） 抗病毒治疗（4）中医药辨证论治 概念v 人感染H7N9禽流感是由甲型 H7N9禽流感病毒感染引起 的急性呼 吸道传染病，其中重症肺炎病例常并 发急性呼吸窘 迫综合征（ARDS)、 脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS),甚至导致死亡。早发现、

2、早 报告、早诊断、早治 疗，加强重症 病例救治，中西医并重，是有效防控 、提高治 愈率、降低病死率的关键 。概念v 高致病性禽流感病毒目前只 发现H5和H7两种亚型。由于种 属屏障，禽流感病毒只在偶然的 情况可以感染人，既往确认感染 人的禽流感病毒有H5N1/H9N2 、 H7N2、 H7N3、H7N7、 H5N2、H10N7。流感病毒概念v流感病毒可分为甲（）、乙（）、丙（ ）三型。其中，甲型流感依据流感病毒血 凝素蛋白（HA）的不同可分为1-16种亚型 ，根据病毒神经氨酸酶蛋白（NA）的不同 可分为1-9种亚型，HA不同亚型可以与NA的 不同亚型相互组合形成多达144种不同的流 感病毒。而

3、禽类特别是水禽是所有这些流感 病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中 的一种。 禽流感病毒存活v禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较 强，65加热30分钟或煮沸（100 ）2分 钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存 活1周，在4 水中可存活1个月，对酸性环 境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有 一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可 保持活力1年以上。禽流感病毒感染v 禽流感病毒属甲型流感病毒属，除禽类感染外， 还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染 人的禽流感 病毒亚型为 H5N1、H7N9、H9N2、 H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年 主要为

4、H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒为新型 重配病毒，编码HA的基因来源 于H7N3,编码NA的基 因来源于H7N9,其6个内部基因来自 于两个不同源的 H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同， H7N9 禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播 且 难以发现，增加了人感染的机会。人感染H7N9禽流感状况我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发 分布，相 互之间没有流行病学关联，流行病 学的主要特征没有变化， 分离到的病毒株遗 传学特征和既往流行类似。流行病学 v(一）传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类 。目前, 大部分为散发病例，有数起家庭聚集 性发病，尚无持续人际 间传

5、播的证据，应警 惕医院感染的发生。v(二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染 禽类的分 泌物或排泄物而获得感染，或通过 接触病毒污染的环境感 染。v(三）高危人群。在发病前10天内接触过禽类 或者到 过活禽市场者，特别是中老年人。发病机制和病理 v人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a -2, 6型 受体（人流感病毒受体）；人类肺组 织分布有唾液酸a-2, 3 型受体（禽流感病毒 受体）和唾液酸a-2, 6型受体7N9禽 流感 病毒可以同时结合唾液酸a-2,3型受体和唾液 酸av-2, 6型受体，但H7血凝素与唾液酸a-2, 3型 受体亲合力更 高，较季节性流感病毒更容易 感染人的下呼吸道上

6、皮细胞， 病毒可持续复 制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。发病机制和病理vH7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱 发细胞因子风暴， 如干扰素诱导蛋白 10UP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白 细胞介素6和8 (IL-6，IL-8)等，导致全 身炎症反应，可 出现ARDS、休克及 MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎 症 改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透 明膜形成等 临床表现v目前对人感染H7N9禽流感临床特征的认识 还有限，病毒感染谱不清，28例病例中有1 例表现为流感样症状，提示可能存在一定比 例的轻型病例，该病毒感染能否引起其他临 床表现尚不清楚。尚不确定是否存在隐性感 染。v随着更

7、多的病例信息的积累，对该疾病的认 识将会发生变化,潜伏期多为7天以内，也可 长达10天. 临床表现v 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽 、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 。重症患者病情发展迅速，多在发病3 7天 出现重症肺炎，体温大多持续在39以上， 出现呼吸困难，可伴有咳血痰；可快速进展 出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、多 器官衰竭等，甚至死亡。少数患者可为轻症 ，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。实验室检查 1、血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。 重症患者 淋巴细胞、血小板减少。 2、血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶 、肌酸激 酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨 酸氨基

8、转移酶升高，肌红 蛋白可升高。 3、病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻 咽分泌物、 痰、气道吸出物、支气管肺泡灌 洗液）送检，下呼吸道标本 检测阳性率高于 上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。实验室检查 （1）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首 选 核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物 核酸，直至 阴转。 （2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型 流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性 率低。 对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快 送检呼吸道标 本检测核酸。 (3 )病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感 病毒。 (4 )血清学检测：动态检测

9、急性期和恢复期双份血清 H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 。胸部影像学检查 v发生肺炎的患者肺内出现片状 阴影。重症患 者病变进展迅速，常呈双肺多发磨破璃影及 肺 实变影像，可合并少量胸腔积液。发生 ARDS时，病变分布 广泛。预后 v人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影 响 预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、 并发症等。诊断1、流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分 泌 物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感 染H7N9禽流 感病例有密切接触史。 2、诊断标准 （1）疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现， 尚无 病原学检测结果。 （2）确诊病例：有上述临床表现

10、和病原学检测阳性 。 （3）重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要 标 准者可诊断为重症病例。诊断v主要标准：需要气管插管行机械通气治疗 ；脓毒性 休克经积极液体复苏后仍需要血 管活性药物治疗。v次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指 数7.14mmol/L;收缩压65岁。 (2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部 基 础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制 状态、 孕产妇等。 (3)发病后持续高热（T39C)。 (4)淋巴细胞计数持续降低。 (5) CRP (c反应蛋白)、LDH(乳酸脱氢酶)及CK或CPK(磷酸肌酸激酶)持续增高。 (6)胸部影像学提示肺炎快速进展。鉴别诊断v

11、主要依靠病原学鉴别诊断。v核酸检测v甲型流感病毒通用型抗原检测v病毒分离v血清学检测 治疗(一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早 隔离治 疗。 (二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导 管、经 鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩 进行氧疗。高热者可进 行物理降温，或应用 解热药物。咳嗷咳痰严重者可给予止咳 祛痰 药物。 (三）抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感 的患者 应尽早应用抗流感病毒药物。病例监测v同时具备以下4项条件的病例为监测病例：v1、发热（腋下体温大于等于38摄氏度；v2、具有肺炎的影像学特征；v3、发病早期白细胞总数降低或正常，或淋 巴细胞分类计数减少；v4、不能从临床

12、或实验室角度诊断为常见病 原所致肺炎。 抗病毒药物使用原则。 v(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本 。v(2)抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学 检侧v2.抗病毒药物。vU)神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦（Oseltamivir):成人剂量每次 75mg，每 曰2次，疗程57天，重症病例剂 量可加倍，疗程可适当 延长。1岁及以上年 龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择 儿童 剂型）。抗病毒药物使用原则帕拉米韦（Peramivir):重症病例或无法口服者可 用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300 600mg，静脉滴 注，每日1次，常规疗程57天， 可根据临床需要调整。 扎那米韦（Zana

13、mivir):适用于7岁以上人群。每 曰2次，间隔12小时；每次10mg (分两次吸入）。 不建议 用于重症或有并发症的患者。 (2)离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有 H7N9 禽流感病毒对金刚烧胺（Amantadine )和金 刚乙胺 (Rimantadine)耐药，不建议使用。中医药辨证论治1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情 轻 者）。 症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌 肉 关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。 治法：清热解毒，宣肺止咳。 参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。 金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母 10g、桑白皮15

14、g、全瓜萎30g、青蒿15g 黄芩15g 、麻黄6g、生甘草6g 水煎服，每日12剂，每 46小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中医药辨证论治中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲 清 热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药 物。 2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、 脓毒 性休克等患者）。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血， 或 见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不 安，甚则神昏 谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲 绝治法：解毒泻肺，益气固脱 。中医药辨证论治参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。 生大黄l g、全瓜萎30g、炒葶苈子3

15、0g、人参15g 生石膏30g、扼子 10g、虎杖15g、制附子10g 山萸肉15gv水煎服，每日12别，每46小时口服或鼻饲一次。 加减v 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄 丸 ；v肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；v中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射 液 、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。v以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使 用，宜 尽早中医治疗。其他疗法v(五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防 治继发感染。 一旦出现继发感染征象或存在 感染的高危因素，应合理选择 抗菌药物治疗 。v(六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休 克、纠正低 氧血症

16、、防治MODS和继发感染 、维持水电解质平衡等综合 措施。对出现呼 吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 ， 发生其他并发症的患者应积极采取相应治 疗。氧疗 v患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗v吸空气时Sp0224bpm)，呼吸困难 或窘迫 呼吸功能支持。 v机械通气：患者经氧疗2小时，Sp02M92%，或呼吸困难 、 呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。可参照 ARDS 机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵 隔气肿、呼 吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。v无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效 果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻 面 罩。无创通气治疗12小时无改善，需及早考虑实施有 创通气。v有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气 量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气 。 有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。医院感染预防与控制v根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和 控