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1、艾滋病抗逆转录病毒治疗第一阶段：单一NRTI治疗HIV/AIDS 1987年， AZT , 对HIV的复制起到一定作用，但是100%的 服药者在治疗12周后出现病毒载量的反弹。 在1995秋之前,对HIV治疗仅限于治疗中晚期病例 。 临床医师认为，只有有症状或AIDS病人才需要治 疗，CD4细胞计数在200-500/mm3之间是否需要治 疗仍有争论，CD4500/mm3不主张治疗。抗逆转录病毒治疗的发展史 第二阶段：90年代中期，两个NRTIs治疗病人，加强 了抗病毒作用，作用维持时间更长，但仍不能长期 维持疗效。 第三阶段：90年代后期，一个PI联合2NRTIs 联合疗 法。强大的抗病毒作用
2、，可使HIV-RNA在血浆中达到 测不出的水平，并可长期维持这一疗效。抗逆转录病毒治疗的发展史和背景 减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好 免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能 减缓疾病的进程 减少药物的毒副作用 防止耐药的发生 终极目标：延长生命并提高生活质量HAART的目的 HIVHIV感染的自然史感染的自然史CD4CD4细胞细胞 ( (cell/mm3cell/mm3）800800400400急性感染期 无症状期 艾滋病前期和艾滋病期 CD4病毒载量抗HIV 的CTLHIV抗体CD4淋巴细胞计数带状疱疹结核口腔念珠菌病肺孢子虫肺炎 食管念珠菌病 带状疱疹弓形体隐球
3、菌前提必需是HIV感染者 根据临床表现分为ABC三类，根据CD4+ T淋巴细胞和总淋巴细胞数分为123级。CDC的分类标准A类 包括原发临床感染无症 状HIV感染和持续全身淋巴结肿 大综合症。CDC的分类标准分类 B：有以下11种情况之一者，归为B类1、杆菌引起的血管瘤病2、口咽部的念珠菌病（鹅口疮）3、持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病4、宫颈发育异常（轻度/严重）/宫颈原位癌5、持续1个月以上的全身性症状，如发热（38.5）或腹泻6、口腔有毛状的粘膜白斑病7、包括至少二次明显的突发或一处以上皮区的带状疱疹8、特发的血小板减少性紫癜9、李司特氏菌病10、骨盆腔的炎症性疾病，特别是并发输
4、卵管卵巢脓肿11、周围神经病分类C：包括25种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不论 CD4+T淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病： 1、 支气管、气管或肺的念珠菌病 2 、 食道念珠菌病 3 、 侵袭性宫颈癌 4 、 弥漫性或肺外的球孢子菌病 5、 肺外的隐球菌病 6 、引起慢性肠炎（病程超过1个月）的隐孢子虫病 7 、除了肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病 8 、 导致失明的巨细胞病毒性疾病网膜炎 9 、 HIV相关性脑病 10 、 单纯疱疹引起的慢性溃疡（病程超过1个月），或支 气管炎、肺炎和食道炎 11、弥漫性或肺外的组织胞浆菌病 12、等孢子球菌病引起的慢性肠炎（病程超过1个月） 13、
5、卡波济氏肉瘤 14、伯基特氏淋巴瘤 15、免疫母细胞淋巴瘤 16、脑的原发的淋巴瘤 17、弥漫性或肺外的鸟型结核分支杆菌复合症或堪萨斯分支 杆菌 18、任何部位（肺部或肺外的）结核分枝杆菌 19、弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分枝杆菌 20、卡氏肺囊虫肺炎 21、反复发作的肺炎 22、进行性多病灶的脑白质病 23、反复发作的沙门氏菌败血症 24、脑弓形体病 25、由HIV引起的消瘦综合征分分 类类 分级分级A A类类 B B类类C C类类1 1级级 CD4CD4 500/mm500/mm3 3 A1A1 B1B1 C1C12 2级级CD4 200CD4 200 499/ mm499/ mm
6、3 3 A2A2 B2B2C2C23 3级级 CD4400copies/ml，或经过 48周后血浆中的病毒载量50copies/ml，或 是已经达到病毒学的抑制血浆中病毒载量再 次400copies/ml。病毒学的失败在最近的研 究中已经明显下降，72%的研究对象，在治疗 6个月时病毒载量400copies/ml。定义 免疫学治疗失败：经过一年的HAART后，CD4+细胞 数增加25-50个或下降到基线以下。根据经验对于以 前没有接受HAART的病人，经过正规的HAART后其 CD4+细胞应该平均增加150个，但是如果治疗前的 CD4+细胞数比较低的话，治疗反应可能要差一些。 临床治疗的失败：
7、出现或者重新出现HIV相关的疾病 （经过至少3个月的HAART治疗）但是必须除外免疫 功能重建综合征。定义 治疗方案的失败：是一个广泛的概念，包括了所有 可能失败的原因。例如，依从性、药物的毒性、药 代动力学、不理想的病毒学效果、耐药。治疗方案 的失败经常与病毒学、免疫学和临床治疗失败有关 。治疗方案失败的原因有很多，第一病人本身的因 素：年龄、开始治疗的时间、治疗前血浆病毒载量 的水平、CD4+细胞记数水平、是否有艾滋病定义的 疾病、是否有药物滥用、以前是否进行过抗病毒治 疗、开始治疗时是否已经存在药物耐药或交叉耐药 等。第二是依从性不好。第三药物的副作用和毒性 。第四药代动力学如吸收、代谢
8、、是否受到饮食的 限制、药物之间的相互作用。第五抗病毒方案的有 效性和其他不知道的原因。定义HAART过程中的依从性 HIV的治疗将是长期的 在相当长的一段时间内患者可以没有任何症状 而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用 很多抗病毒药物受到食物和水的限制在HAART中依从性所面临的问题 临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依从 性是实现病毒抑制，预防药物抵抗的关键， 为了达 到成功的治疗结果，医生不能只是开具处方，还要 促使病人按时服药。依从性的重要性 对HAART没有很好依从性的病人，很容易发 生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产 生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治 疗方案的选择 依
9、从性不佳是治疗失败最常见的原因之一， 造成治疗依从性下降的原因有很多 复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原 因，包括服药量过多，服药次数过多，服药 时间不便，饮食限制或其他原因。 其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受 。依从性不好所产生的后果和影响 依从性的因素由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090100发热s (0%)烧灼 (0%)皮疹 (11%)体型变化 (13%)味觉改变 (14%)神经病变 (15%)腹泻 (16%)胃肠胀气 (17%)疲劳 (26%)Headache (26%)恶心或上腹痛 (36%)POZ, vol 6 no. 2 May, 1998呕吐
10、(59%) 患者没有思想准备之前不要开始治疗：建议患者首 次就诊时，不立即进行ART。需要一段时间对患者进 行教育和准备，以期获得最大的依从性治疗前应该 把治疗的益处和危害讲清楚，可能出现的毒副作用 、可能的疗效、预计的花费等等，一定要选择好治 疗的时机怎样改善病人的依从性 吸毒人群HAART的依从性问题 生活方式的不稳定性：静脉吸毒造成的生活方式的不 稳定性能破坏对ART的依从性。为了改善对生活方式 影响，应考虑如下一些因素。吸毒的方式，药物依 赖的方式，情感方面，法律因素，居住和收入情况 。在开始ART治疗前，应尽早的解决好这些问题。 怎样提高依从性怎样提高患者的依从性对于以前未治疗过的，
11、在开始治疗时，选 择简单的方案，增强患者服药的信心。病 人容易坚持的或选择患者愿意接受的。片 数要少、服药次数不要超过2次、没有饮食 的限制、副作用比较小。一定要让患者理解你所提供给他的方案 教育和指导病人服药 让患者知道他服的药是什么样的 必要的时候给病人写一张药物清单 或在日常生活中一些提示性的标志 Brushing teeth Eating a meal Watching the news Walking the dog怎样提高依从性 双汰芝+施多宁 双汰芝+佳息患 双汰芝+NVP 惠妥滋+赛瑞特+施多宁 惠妥滋+赛瑞特+佳息患 ddI+d4T+NVP施多宁+佳息患 AZT+ddI+施多
12、宁或佳息患或NVP d4T+3TC+施多宁或佳息患或NVP 三协唯组合 核苷类逆转录酶抑制剂：双汰芝、三协唯、克度、 3TC、ddI、d4T、ABC(赛进） 非核苷类逆转录酶抑制剂：NVP、EFV 蛋白酶抑制剂：佳息患我国目前市场上存在的药物包括 AZT:头痛，疲劳，胃肠反应，失眠，精神不振 ；最重要的副作用是骨髓抑制，贫血或/和粒细 胞减少。当血色素 7.5g/dL或粒 细胞 2000/mm3, 减量或换药。近来的研究表明，AZT 有线粒体毒性，对脂肪代谢等有影响。 监测：每月1次血常规检测，治疗的第一个月要 特别注意血色素、网织红细胞及粒细胞的变化 。 与下列药物合用时应谨慎并且监测血常规
13、，氨 苯砜、复方新诺明、氟胞嘧啶、干扰素、磺胺 嘧啶、二性霉素不同药物的副作用与监测 消化道症状：鼓励患者坚持、如果恶心呕吐严重， 可以给予对症治疗或同食物一起服用，副作用会减 轻。 骨髓抑制：对于粒细胞减少的可以应用粒细胞集落 刺激因子150g皮下注射；对于贫血的可以补充铁 剂和维生素、叶酸。严重者可以输血。AZT毒副作用的处理 ddI：外周神经炎，发生率112%，与剂量和疗程相 关。措 施：停药或减量。胰腺炎，发生率19%.相 关危险因素：既往有胰腺炎病史、进展 的HIV、酒 精中毒及合并应用能引起胰腺炎的药物。措施：减 量。当淀粉酶1 .52倍正常上限时， 应停药。 胃肠反应， 恶心、呕
14、吐、 腹痛、腹泻等。 少见的 或 罕见发生骨髓抑制、肝损伤、皮疹等。 监测：淀粉酶。不同药物的副作用与监测 60kg200mg po bid250mg po bid 60kg125mg po bid167mg po bid 空腹服用 药物相互作用：需要胃酸的药物，如佳息患、 酮康唑、依曲康唑和四环素等与ddI合用时应相 隔2小时。能引起胰腺炎的药物，如喷他眯、乙 胺丁醇及酒精与ddI 合用应谨慎。 能引起外周 神经炎的 药物，如顺铂、ddC、d4T、异烟肼、 苯妥英、长春新碱、甲硝唑和格鲁米特与ddI合 用应谨慎或避免。ddI 外周神经炎：必须停药，不建议减药量。或就诊于 神经内科，有条件的可
15、以使用神经生长因子。 消化道症状：建议坚持服用、我国可供替换的药物 很少 胰腺炎：一旦发生症状性胰腺炎必须停药，并按胰 腺炎处理；如果仅仅有血淀粉酶的升高，可以动态 观察，并少吃油腻食物，不要饮酒。ddI毒副作用的处理 不良反应：主要的付作用是外周神经炎，发生率 1521%，与剂量和疗程相关。其它付作用包括胰腺 炎、肝炎等。 药物相互作用：d4T与AZT有拮抗作用，可能是由于 共同竞争细胞内的磷酸化。能引起外周神经炎的药 物应避免或谨慎与其合用。与其它能引起神经炎的 核苷类逆转录酶抑制剂（ddI,ddC）合用时更应警惕 这一付反应。d4T 不良反应是过敏反应，约23%的病人可能发生严重 的过敏反应。临床特征有：发热、皮疹、疲劳、不 适、胃肠症状和关节痛。发热通常3940C，皮疹非 特征性，斑丘疹或荨麻疹，而且部分病人无皮疹。 实验室检查可能有：CKP升高，肝功能异常和淋巴细 胞减少。上述反应通常发生在治疗前6周之内。过敏 后二次服药可能使致命的。ABC(赛进） 不良反应：常见的不良反应：虚弱/疲劳，头疼，恶 心、呕吐，腹痛、腹部不适，腹泻，口唇和皮肤干 燥，失眠，嗅觉异常，药疹；约1015%的病人间接 胆红素升高；肾结石；长期服用，可出现甘油三脂 升高，脂肪分布异常，水牛背， 腹部脂肪堆积， 四肢及面部脂肪减少。佳息患 相互作
