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1、中心静脉置管的护理NICU杨德燕 中心静脉置管的重要性v中心静脉置管 是目前临床常用的操作技术, 是插 入中心静脉腔和右心房的装置 . 它不仅可避免反 复穿刺给病人带来的痛苦, 保护静脉. 同时也广泛 应用于危重急症的血流动力学监测,长期静脉营养 、快速输液、化疗等. 在临床应用日趋广泛, 因此 对置管的护理显得十分重要, 处理不当可造成各种 并发症, 严重影响治疗效果, 从而被迫放弃治疗。中心静脉的定义v中心静脉是指距离心脏较 近的大静脉，主要指双侧 的颈内静脉和锁骨下静脉 .v(左侧为示意图)中心静脉置管的定义v中心静脉置管 : 是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉 等，能直接快速输注大量
2、液体进入循环或需长期静脉营养 或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作 和治疗手段.v无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静 脉或右心房. 系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管.中心静脉置管的适应症v1 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危 重病人，需定期监测中心静脉压者。v2 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。v3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。中心静脉置管的适应症v4 体外循环下各种心脏手术。v5 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。v6 经静脉放置心脏起搏器者。禁忌症v局部破损、感染。v有出血倾向者。简介（中心静脉置管分类)根据置管
3、形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类:vA 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、 颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。vB 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分 在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。中心静脉置管分类vC 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将 针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。vD 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉 、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但 强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静
4、脉 输液。目前在临床上大多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠 近右心房的上下腔静脉并原位固定（无隧道式).常用的穿 刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。下图展示无隧道式的静脉导管 (最常用的一种)简介常用穿刺置管的途径v1 锁骨下静脉va 锁骨上路vb 锁骨下路v2 颈内静脉va 前路vb 中路vc 后路v3 股静脉锁骨上穿刺途径v1 锁骨下静脉左图示:a 锁骨上路锁骨下穿刺途径v 锁骨下静脉左图示: b 锁骨下路锁骨下穿刺途径v2 颈内静脉va 前路 (在同侧乳头或锁 骨的中、内1/3交界处)v b 中路 (锁骨与胸锁乳突 肌的锁骨头和胸骨头所形 成的三角区的顶点，颈内 静脉正好位于此三角
5、形的 中心位置)v c 后路 (在胸锁乳突肌的 后外缘中，下1/3的交点或 在锁骨上缘35cm处作为 进针点)股静脉的穿刺途径3 股静脉在腹股沟韧带的紧下方,髂前上 棘和耻骨联合连线的中点即是 股动脉，其内侧为股静脉 。中心静脉穿刺置管用具置管物品准备置4弯盘（内有碘酒及酒精棉球）4镊子4无菌纱布4无菌手套40.9%NS和利多卡因各一支45ml一次性或玻璃针筒4铺巾4cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）4薄膜敷贴等图示图示: :常用常用CVPCVP穿刺包穿刺包A: A: 单腔管单腔管 B: B: 双腔管双腔管 AB置管长度及保留时间v颈内静脉一般置管长度为14cm18cm。v股静脉穿刺
6、一般置管长度20cm25cm。v经锁骨下静脉置管长度为12cm15cm。v导管留置时间原则上不要超过2 周, 但提高护理的 标准对延长导管的存留时间有很大意义。中心静脉穿刺置管前的准备中心静脉置管 的简要流程示意图 1-2严格遵循无菌操作原则严格遵循无菌操作原则, , 有条件应在手术室进行。有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾局部皮肤常规消毒后，铺手术巾3-4局部麻醉局部麻醉5-6局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30453045角向内向上穿刺，针头保角向内向上穿刺，针头保 持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘
7、徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边 抽动针筒使管内形成负压，一般进针抽动针筒使管内形成负压，一般进针4 4cmcm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方 向进针已达向进针已达4545cmcm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。7-8慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。如果在撤针过程慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。如果在撤针过程 中仍无回血，可将针尖撤
8、至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨， 以同样的方法徐徐进针。以同样的方法徐徐进针。 9-10试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与 试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再 轻轻推进轻轻推进0.10.20.10.2cmcm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以 利导管或导丝推进。利导管或
9、导丝推进。11-12令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免 发生气栓或失血。发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝 ，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。13-14抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。15-16取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体取
10、下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体 。妥善固定导管妥善固定导管. .17vv敷贴覆盖穿刺部位。敷贴覆盖穿刺部位。vv备注备注: :导管放置后需常规行X线 检查，以确定导管的位置。插 管深度：左侧不宜超过15cm ，右侧不宜超过12cm，以能 进入上腔静脉为宜。以上17组图为中心静脉置 管安置导管的简要流程, 仅供大家学习参考.置管后的护理v1. 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异 常情况.v2. 前3天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素 帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、 发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出.v 3. 注意观察
11、全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎 症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养.v 4. 每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘 伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管 .置管后的护理v5. 肝素钠盐水配置:含肝素510u/ml .(常用NS250ml+肝素钠1支)6.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能.7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓 塞发生,仍不通时只能拔管.8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入.9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血.中心静脉导管留置后的观察v滴速的观察 v液体
12、经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动 。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或 导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输 液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否 正常，以便及时发现上述问题。 v液体泄漏的观察 v当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的 破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因 导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时 将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 中心静脉导管留置后的观察v敷料及输液管的更换l
13、穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌 操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导 管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油 脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是 否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。l另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入， 减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。l为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml 注入导管内。 导管留置期并发症v1 静脉血栓形成 v锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入
14、造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 导管留置期并发症v2 空气栓塞 v除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道
15、进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。导管留置期并发症v3 导管漂移或脱出主要是 由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动.导管留置期并发症v4 折管v多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶
16、布加固。股静脉穿刺最易发生 ！v5 导管阻塞v防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生 ！导管留置期并发症v6 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症 ，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症 的 症状和体征,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。导管留置期并发症v7 导管漂移或脱出 主要是 由于导管固定不妥,肢体活动过度和外力的 牵 拉. 预防的重点在于妥善固定导管, 留在体外的导管应呈“s”形或弧 形 固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更
