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1、妊娠合并急性病毒性肝炎莒县妇幼保建医院产科全国监测资料报道,本病占孕产妇间接 死因的第二位,仅次于妊娠合并心脏病甲型肝炎 乙型肝炎 最常见 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 庚型肝炎妊娠期肝脏生理变化肝功能略有变化: 血清总蛋白低于60g/L,主要血液稀释,白 蛋白降低。 碱性磷酸酶升高。 凝血因子2、5、7、8、9、10增加,纤维蛋 白原增加50% 血清胆固醇、甘油三酯、磷脂均增加妊娠对病毒性肝炎的影响使肝炎加重,重症肝炎的发生率较非孕时明显增加; 妊娠期患肝炎,易转变为慢性肝炎 n 营养消耗增多,肝内糖原储备降低,不利于疾病恢复 n 产生多量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运 和胆汁的排泄
2、 n 胎儿代谢产物需在母体肝内解毒 n 并发妊高征时常使肝脏受损,易发生急性肝坏死 n 分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加,加 重肝损害病毒性肝炎对妊娠的影响1、对母体的影响 使早孕反应加重,晚期易并发妊高征 产后出血率增高 重症肝炎易并发DIC 资料:病毒性肝炎孕妇病死率为18.3%,而非孕期肝 炎病死率为5.6%. 2、对胎儿的影响 易致畸胎,流产、早产、死胎、死 产和新生儿死亡率明显增高肝炎病毒的垂直传播 甲肝:不垂直传播,接触母血、羊水、粪便可能传 染 乙肝: 宫内感染:9.136.7 产时传播:母血、羊水、阴道分泌物,主要途径 产后传播:母乳、唾液 丙肝:孕晚期母婴传播 丁肝
3、:与乙肝混合感染,母婴传播少见 戊肝:有母婴传播的报道,母亲死亡率高,抗体阴 性不能排除诊断 庚肝:母婴传播常见 输血传播病毒引起的肝炎:输血传播子宫内胎盘传播乙型肝炎(乙型肝炎(HBVHBV) 分娩母血及羊水产后母乳及唾液 孕晚期患乙肝,胎儿感染率高(70%) 围生期感染的婴儿,易成慢性携带者90% 孕妇HBSAg(+),其新生儿半数阳性。 孕妇HBeAg(+),胎儿大多数受感染。妊娠期病毒性肝炎的诊断 与非孕期相同:病史、临床表现、实验室检查、 血清学及病原学检测 比非孕期困难:早孕反应,肝酶异常 急性重症肝炎诊断要点 消化道症状严重 黄疸迅速加深 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置 凝血
4、功能障碍,出血倾向 肝性脑病表现 肝肾综合征HBV血清学标记及其临床意义 表17-1 HBV血清学抗原抗体及其临床意义项 目 阳 性 时 临 床 意 义 HBsAgHBV感染标志,见于乙型肝炎患者或病毒 携带者 HBsAb曾感染HBV,已产生自动免疫HBeAg血中有大量HBV存在,传染性较强HBeAb血中HBV减少,传染性较弱HBcAb- IgM乙肝病毒复制阶段,出现于肝炎早期HBcAb- IgG慢性持续性肝炎或既往感染妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断1妊娠期肝内胆汁淤积症(瘙痒、黄疸、病毒阴性) 为妊娠28周前后出现,表现搔痒和轻度黄疸的综合症 常有家族史或口服避孕药史 发病率仅次于病毒性肝炎,占
5、妊娠期黄疸的1/5以上 病理:肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤积 临床表现为全身搔痒、黄疸,产后迅速消退,再次妊娠常 复发;病人一般状态好,无消化道症状 血清直接胆红素102.6umol/L(6mg/dl),ALT正常或轻度 升高 早期诊断依赖于胆酸测定,患病时明显升高 因胎盘组织有胆汁淤积,胎盘血流灌注不足,围产儿死亡 率妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断2妊娠期急性脂肪肝(消化道症状,急性肝衰、肾 衰) (acute fatty liver of pregnancy,AFLP) 为妊娠晚期特有的疾病,以初产妇及妊高征居多, 有与重症肝炎相似的消化道症状、黄疸、出血倾向 、低血糖和肝肾功能衰竭
6、,易误诊为急性重症肝炎 病因不明 直胆和间胆升高,尿胆红素多为阴性 B超显示强回声的“亮肝”;CT见肝大片密度减低区 肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断3 HELLP综合征 PIH基础,肝酶、溶血、PLT 药物性肝损害 服药史、无肝炎史,停药恢复妊娠合并急性肝炎的处理11、妊娠期病毒性肝炎的处理原则 同非孕期的处理 注意休息,加强营养 应用中西药物,积极进行保肝治疗 避免应用可能损害肝的药物(镇静药、麻醉药、雌激素) 注意预防感染,以防内源性感染诱发肝昏迷 有黄疸者立即住院,按重症肝炎处理 2、重症肝炎的处理要点保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰;防治 D
7、IC妊娠合并急性肝炎的处理2产科处理针对妊娠期病毒性肝炎在不同时期 给予相应处理。妊娠早期:早期患急性病毒性肝炎应积极治疗,病情好 转后行人工流产。有学者认为,甲、丙两型肝炎 在孕期的并发症发生率低,可不必行人工流产。妊娠合并急性肝炎的处理3妊娠中晚期:注意饮食,适当休息,定期复查肝功能及相关 肝炎病毒抗原抗体及DNA检测;密切注意肝病有无 加重迹象,尤其合并妊娠期高血压疾病、贫血时, 必要时可考虑终止妊娠。终止妊娠的时机为:治疗 后病情稳定或胎儿窘迫,且胎儿可宫外存活;临产 经积极治疗病情无好转,而胎儿也可存活。妊娠合并急性肝炎的处理4分娩期:防治产后出血,有人主张近预产期l周,维生素 K2
8、040mg,肌注,每日1次,临产后加用20mg 静脉注射,分娩前配备新鲜血;宫口开全后行阴道 助产,缩短第二产程,可适当放宽剖宫产术指征, 对重症病毒性肝炎积极抢救24小时手术,强调术时 选用气管内麻醉或硬膜外麻醉,尽量缩短麻醉时间 ,禁用吗啡类镇静药。及时使用缩宫剂,如缩宫素 、卡贝缩宫素、欣母沛等。妊娠合并急性肝炎的处理5产褥期:预防产后感染外,母乳喂养是主要问题,同 时也是存在争议的问题,多数认为对母亲为慢性 HBV携带者的婴儿应鼓励母乳喂养,但对HBeAg 阳性,尤其是HBV DNA阳性的产妇应回乳,回乳 不宜用对肝脏有损害的雌激素,可用中药,如口 服生麦芽或芒硝外敷乳房等。也有人认为新生儿 在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可 接受HBsAg阳性母亲的哺乳。妊娠期病毒性肝炎的预防 加强围生期保健:营养、饮食、监测肝功能 甲型肝炎:有密切接触史,接触7天内肌注丙球。妊 娠晚期患甲型肝炎,新生儿出生时及出生后1周各 注射1次丙种球蛋白可预防感染。甲型肝炎急性期 应禁止哺乳。 乙型肝炎:HBIG、接种疫苗 新生儿主动免疫:24小时内10ug、1月、6月疫苗 5ug 新生儿被动免疫:出生后6小时、1月HBIG100- 200IU 丙型肝炎:尚无特异免疫方法,减少医源性感染是 预防重要环节