科学安全合理输血

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1、科学安全合理输血泸西县人民医院 段海平内容：n目前临床输血现状n输血相关风险n输血相关的法律法规n合理输血目前临床输血现状n我国用血量每年平均以10%的速度递 增n志愿无偿献血尚未成为公民 的自觉行 动n献血网点偏少n血站所能采到的血液有时难以满足临床 需求，“血荒”时有所闻目前临床输血现状n输血风险不容忽视，特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸祸”！n个别临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血n自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展目前临床输血现状n红细胞输注指征偏宽n术前备血带有随意性n滥用血浆补充血容量和营养n手术科室不按临床输血技术规范附 件三“手术及创伤输

2、血指南”规定输血警示：n输血具有潜在风险n合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命n因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！输血相关的医疗风险n免疫性输血风险n感染性输血风险n容量性输血风险输血存在风险急诊用血无应急方案 For which no assay is available白细胞 Adverse immune responses and transfusion reactions细菌病毒 Introduced during collection 不合理用血试验的错误结果 Limits of detection of curr

3、ent assays (e.g., window-period issue)构成输血风险的因素 n输血不良反应的发生 n输血相关疾病的发生 n选择的血液不适用于患者 n无同型血输注而延误治疗 减少输血风险的措施n从低危险性献血者中采集血液 n严格筛查血液 n加强临床合理用血的管理 减少输血风险的措施n尽量少输或不输血 n积极开展成分输血 n积极开展自体输血 减少输血风险的措施n严格遵守法律法规和相关规定n制定并执行相关制度 n临床护士正确采集血标本 n输血科正确验收、交接和保存血标本 减少输血风险的措施n严格输血前检验的操作和流程 n严格献血员和受血者血液检验的操作流程 n严格配血报告单填写，

4、严格控制发血过程 n临床护士严格按规程执行输血 n严格临床输血反应的处理和上报流程明确合理输血目的输血的目的输血的目的除了这2个目的以外的输血即为不合理输血提高血液的携氧能力纠正止凝血功能异常输血对医学发展的贡献n输血是医学发展史上的重要里程碑n输血是最早获得成功的组织移植n输血是现代支持治疗不可替代的医疗手段n输血是未来医学的重要研究课题 近代输血医学关注的焦点 n不断提高输血疗效n开展成分输血n科学合理用血n降低输血风险技术层面的发展 n经血传播病原体、免疫血液学、核酸检测技术n血液病原体灭活、白细胞滤除、-射线照射等血液处理技术现代输血的理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例

5、的输血治疗n成分输血n科学、合理用血成份输血定义n将全血分离，制备成各种高浓度、 高纯度的血 液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同 的血液成份，称为成份输血。成份输血的优越性 n 高效 n 安全 n 易于保存 n 节约血液资源 临床合理用血原则n“不可替代时选择”原则n满足生理需要原则n风险规避原则合理科学输血n现代输血理念n各类血液成分的适应症、指征和输注量n相关病例的输血治疗n大量失血的输血的抢救n输血不良反应的处理程序及回报制度全血输注红细胞输血n可供临床选择的红细胞制品：1. 悬浮红细胞：移去上层血浆加入添 加剂2.少白细胞红细胞（过滤去白）3.洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤4.冰

6、冻红细胞20%甘油-12040%甘油-65以下5.辐照红细胞25-30Gy r-射线照射红细胞输注适应症n因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态。急性失血慢性贫血急性失血的红细胞输注指征及剂量 小量失血 中度失血 大量失血 重症失血 n 估计失血量（ml) 4000n占全身血量% 80 n输血指征 nRBC输注剂量(200ml/ 单位 ) 3-5单位 5-15单位 15 单 位 n其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉 淀 血小板 血小板 临床输血技术规范附件3：Hb100g/L可以不输 Hb80% 显效 血红蛋白恢复率50-

7、79% 有效血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率5105101010/L /L 无须输注血无须输注血n n小板计数小板计数 1-5101-5101010/L /L 酌情输注酌情输注n n血小板计数血小板计数10- 10 10 /L 可以不输 ：101010/L，血小板数 5 -10 10 /L 一般不需输注 4：51010/L，血小板数 15 10 10 /L 可考虑输注 51010/L，血小板数 血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生会误认为血容量已补足失血量30%血容量，加用胶体液“晶”与“胶”的比例：2

8、:1或3:1限制急性失血患者的输血三、急性贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：(一)氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率， 氧耗量维持恒定限制急性失血患者的输血(二)心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血容量补足后，心肌收缩力，每搏输量 血液稀释血粘度外周血管阻力心输出量 全身供血改善CO 心肌 脑细胞 限制急性失血患者的输血n对于急性失血病人的首要目标是维持心 输出量（CO），其次才是纠正贫血n要维持CO，输血就不是有效

9、途径，Hb 可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心 室射血n因此，在低血容量病人的早期扩容阶段 ，不应该选择输血，而要选择无细胞的 复苏液晶体或胶体液限制急性失血患者的输血认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。限制急性失血患者的输血强调下列几点：考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和 有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要；关键是扩容时要加

10、强循环动力学监测;创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液；非外伤病人，如择期手术患者适合以胶体液为主的扩容液;不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症;大量输血可输全血，但不是非用不可。限制急性失血患者的输血大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因：低体温（最常见，最易被忽视）低体温(35)血小板降低或功能受损、凝血因子活性出血。持续性低血压和低灌注补液扩容太迟、太慢、太少！ 低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。限制急性失血患者的输血肝病凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成肝病 纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板大量输库血或红细胞出血更加严重。 稀释性血小板大量失

11、血并输入大量库血稀释性血小板。输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量1.5个自身血容量时血小板，血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。限制急性失血患者的输血稀释性凝血因子输血量2个自身血容量凝血因子出血。PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。FFP剂量要足，1015ml/kg。文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。输血不良反应的处理程序n临床输血不良反应 n停止输血组织抢救n通知输血科同时抽取患者血样送输血科n输血科同时检测原始及新抽取患者血样复检ABO及 RH，交叉配血，无误告知

12、临床复核结果。n如ABO及RH血型造成的输血反应、立即通知临床及 领导，积极组织抢救 。必要时做全血置换。n怀疑供血者血液污染及溶血问题，可通知血站，医 院领导，输血科及临床。在不离病人视线的情况下 封存血袋被查。n输血反应由临床填写输血反应单，输血科将表格送 血站，最终检测结果反馈临床如病历备案。大力提倡自体输血n自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足本 人手术或紧急情况时需要的一种输血疗 法。n 有三种方式：稀释式自体输血贮存式自体输血回收式自体输血稀释式自体输血(ANH)nANH(acute normovolemic hemodilution)是指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前

13、快速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到正常血容量的血液稀释。稀释式自体输血(ANH)n一、适应证凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明 显肝功能障碍及心肺疾患。n ANH患者的选择标准：* 估计失血量1500ml(相当于血容量的30%)* 术前Hb120g/L(在正常血容量条件下)* 心电图正常及心肌功能正常* 无限制性/阻塞性肺部疾患* 无肾脏疾病* 无未经治疗的高血压及肝硬化* 无凝血异常稀释式自体输血(ANH)n二、禁忌证* 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾 患及严重高血压患者* 急性或慢性肺疾患患者* 严重贫血、脓毒血症患者* 肝肾功能障碍患者* 冠状动脉病不是绝

14、对禁忌，除非患者有不稳定型心绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压2.666kPa贮存式自体输血(PABD)PABD(Preoperative autologous blood donation)是自身输血的方式之一，即把自己 本身的血液预先贮存起来，以备将来需 要时应用。贮存式自体输血(PABD)n一、适应证* 美国血库协会(AABB)标准规定只要术前Hb110g/L，Hct0.33的患者均可应用PABD* 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术* PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但不建议常规应用)* 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作 出适当调整后可进行PABD贮存式自体输血(PABD)二、禁忌证* 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者* 主动脉狭窄者* 不稳定型心绞痛者* 癫痫发作活动期患者* 最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者* 有术前未治愈的明显心肺疾病者* 重度左主冠状动脉疾病患者* 发绀型心脏病患者* 未控制的高血压患者回收式自体输血(salvaged blood autotransfusion) 回收式自体输血，是自身输血的方式之一，即将术中和术后的出 血经过处理再回输给患者。n按回收时间不同分为：* 术中回收式自体输血* 术后回收式自体输血