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1、重症监测治疗与复苏牡丹江医学院麻醉学教研室 王建民目录重症监测治疗 概述、ICU的工作内容、 病情的评估 心肺脑复苏 概述、初期复苏（心肺复苏 ）、后期复苏、复苏后治疗重症监测治疗概述重症监测治疗室（intensive care uni-t，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。重症监测治疗ICU现已发展为具有对重症病人进行监测 、论断、治疗和对生理功能的支持和调控 等功能，并有培训专业人员和进行科研的 能力。 ICU的设立应根据医院的规模、病种、技 术力量和设备条件而定。 ICU必须分工明确，组织有序。重症监测治
2、疗ICU的工作内容ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；对临床资料进行综合分析以作出正确论断；及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；重症监测治疗针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行奥运会支持治疗以便争取时间治疗原发病；经适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。重症监测治疗一、循环系统 1、循环监测 心电图监测、血液动力 学监测 2、根据监测结果评估循环功能和决定治 疗原则 连续监测循环功能，对心率、 心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性 的正确评价和维持有利于对循环状态的判 断和治疗原则
3、的确定。重症监测治疗当PCWP（pulmonary capillary wedge pressure）低于10mmHg，表示心脏前负荷 降低，有效循环血量不足。当PCWP高于 18mmHg，说明心脏前负荷升高，应用利尿 药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降 低，保护心肌功能，心排出量（cardiac output，CO）增加或维持不变。重症监测治疗当TPR低于100kPas/L时，表示心脏后负荷降低，应首先补充血容量，并可辅以适量血管收缩药治疗。TPR高于200kPas/L时，表示心脏后负荷升高，应用血管扩张药可使心搏出量（stroke volume，SV）和CO增加，并降低心耗氧量。重症
4、监测治疗二、呼吸系统 1、呼吸功能监测 主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸 机械功能，以帮助判断肺功能的损害程 度、治疗效果以及组织器官对氧的输送 和利用状况。重症监测治疗常用呼吸功能监测参数参数正常值参数正常值Vt（ml/kg）SaO2(%)96100RR(BPM)1220QS/QT(%)35VD/VT0.250.40VC(ml/kg)6575PaCO2（mmHg）3545MIF(cmH2O)75100PaO2(mmHg)80100重症监测治疗、呼吸治疗 （）氧治疗（oxygen therapy） Oxygen delivery 氧供； hypoxemia 低氧血症； 氧治疗是通过不同的供氧
5、装置或技术，使 病人吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓 度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的 。重症监测治疗氧治疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障 碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散， PaO2升高。但当胴泡完全萎陷或肺泡的血 液灌流完全停止，氧治疗的效果很差。 轻度通气障碍、肺部感染等，对氧治疗较 为敏感，疗效较好；对于贫血性缺氧或心 排出量降低者，必须治疗病因，而氧治疗 是必需的辅助治疗方法。重症监测治疗氧治疗的方法有高流量系统和低流量系统。 高流量吸氧时FiO2的调节FiO20.240.280.310.350.400.500.6 00.70氧/空气1/251/101/71/51/31
6、/1.71/11/0.6氧流量 （L/min）44688121212总流量 （ L/min ）10444484832322419重症监测治疗 低流量吸氧时FiO2的调节吸氧方法鼻导管吸氧氧流量 （L/min）123456FiO20.240.280.320.360.40.44吸氧方法面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量 （L/min）56677867810FiO20.40.50.60.60.70.80重症监测治疗（2）机械通气的应用 呼吸泵功能衰竭又称通气功能衰竭，临床 表现以CO2排出障碍为主，也可继发低氧 血症。 引起呼吸泵功能衰竭的原因有：呼吸肌疲 劳、胸廓运动障碍、神经肌肉接头病变、 中枢神经功
7、能抑制或丧失。重症监测治疗因肺实质病变引起的低氧血症，单纯依赖 机械通气有时簋难改善，应该采取氧治疗 、胸部物理治疗（Cpt）、呼气终末正压 （PEEP）或循环支持治疗等综合治疗措施 。 机械通气本身也可引起或加重肺损伤，称 为机械通气引起的肺损伤（ventilator- induced lung injury，VILI）。重症监测治疗（3）胸部物理治疗（chest physioth-erapy ，Cpt）、呼吸道加温和湿化治疗：胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。重症监测治疗三、肾功能的
8、监测与保护监测肾功能的动态变化不仅能评价肾脏本身的功能状态，而且在评估全身的组织灌注、体液平衡状态及心血管功能等方面都有重要价值。尤其在重危病人中，肾功能的监测更为重要。重症监测治疗四、水、电解质和酸碱平衡的调控危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，这不仅可使原发病加重或恶化，而且可引起相应器官的功能障碍，严重者可危及病人的生命。重症监测治疗维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务是：根据生理和病态对体液和电解质的需求，以及临床监测所获得的实际参数，维持体液和电解质出入量的平衡；维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定；维持酸碱平衡稳定，避免发生呼吸性或代谢性酸
9、碱失衡。重症监测治疗五、营养支持 危得病人往往不能正常地摄取营养，如果 不给予营养支持，势必引起营养状态的恶 化，这对病情的恢复是十分不利的。 营养支持的目的是有效供给病人的能量和 营养物质，促进病人对能量的利用，而病 人有效利用能量更为重要。重症监测治疗病情的评估 根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略 地分为四级：级病例为无需经常观察病情， 也不需作任何有创性监测者。级病例指病人 的生理功能尚未稳定，为了防止意外发生，需 要严密监测者。级指目前病人的生理功能虽 然基本稳定，但随时有可能发生突然性危险， 必须进行有创性监测和加强护理者。级病例 为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测 和特
10、殊治疗措施，方能使病情改善者。 级病例都必须收入ICU治疗。重症监测治疗治疗干预评分系统（therapeutic interv- ention scoring system，TISS）是根据病 人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断 性措施进行评分的方法。病情越重，所采 取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS 评分越高。一般认为，积分为40分以上的 都属高危病人。重症监测治疗急性生理及慢性健康评估系统（acute phy-siology and chronic health evaluation，APACHE ）由急性生理改 变和慢性健康状况两部分组成，包括12项 常规监测的生理指标，加上年龄
11、和既往健 康等状况，而每项评分是根据入往ICU第 一个24小时测定值进行评定。重症监测治疗生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。积分越高病情越重，预后也越差。 APACHE 评分大于24者的死亡率在90以上，而小于10者的死亡率几乎接近0。心肺脑复苏概述 早年所谓的“复苏”主要是指“心肺复苏”（ ca-rdiopulmonary resuscitation，CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救 措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸， 以心脏按压形成暂的人工循环并诱发心脏 的自主搏动。心肺脑复苏心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心 跳的恢复，更重要的是
12、中枢神经系统功能 的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以 脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是 心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑 细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故 将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（ card-iopulmonar cerebral resuscitation，CPCR）。心肺脑复苏心肺脑复苏可分为三个阶段：初期复苏（ basic life support，BLS）、后期复苏 （advanced life support，ALS）和复苏 后治疗（post-resuscitation treatmen- t，PRT）。 心肺脑复苏成功的关键是时间。在心脏停 搏（cardi
13、ac arrest）后4分钟开始初期 复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出 院率最高。心肺脑复苏初期复苏 初期复苏（basic life support，BLS） 是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，主 要任务是迅速有效地恢复奥运会器官（特 别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。 初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A（ airway）指保持呼吸道顺畅，B（ breathing）指进行有效的人工呼吸，C（ circulation）指建立有效的人工循环。心肺脑复苏一、人工呼吸(artificial respiration) 保持呼吸道通畅。 有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2 和PaCO2接近正常
14、。 人工呼吸方法有两类：一类是徒手人工呼 吸法，另一类是利用器械或特制的呼吸器 以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期复 苏和复苏后处理。心肺脑复苏二、心脏按压 是指间接或直接按压心脏以形成暂的人工 循环的方法。 心脏停搏可表现为三种类型：心室停顿（venticular standstill）；心室纤颤（ventricular fibrillat-ion ）；电-机械分离（electro-mechanical diss -ociation）。心肺脑复苏心脏按压可分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动。胸外心脏按压较常见的并发症是肋骨骨折。心肺脑复苏后期复苏
15、后期复苏（advanced life support，ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。心肺脑复苏后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专 用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡 通气和循环功能；监测心电图，识别和治 疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整 体液、电解质和酸碱平衡失衡；采取一切 必要措施（药物、电除颤等）维持病人的 循环功能稳定。心肺脑复苏一、呼吸道的管理l托下颌l放置口咽或鼻咽通气道l气管内插管l气管切开术二、呼吸器的应用心肺脑复苏三、监测 尽快监测心电图，在后期复苏期间，尤应 重视呼吸、循环和肾功能的监测。 在人工呼吸或机
16、械通气时，应维持PaO2在 正常范围，至少不低于8kPa（60mmHg）； PaCO2在4.85.3kPa（3640mmHg）之间 。心肺脑复苏监测血压并维持其稳定，可直接动脉测压，并作血气分析。监测尿量、尿比重及镜检，判断肾的灌注和肾功能改变。对于循环难以维持稳定者，应放置中心静脉导管监测CVP，也便于给药和输液。心肺脑复苏四、药物治疗 1、肾上腺素（epinephrine） 每次静 脉用量为0.51.0mg，或0.01 0.02mg/kg，必要时每5分钟可重复一次。 2、阿托品（atropine） 心脏停搏时阿 托品用量为1mg静注，心动过缓时的首次 用量为0.5mg，每隔5分钟可重复流利，直 到心率恢复达60次/分以上。心肺脑复苏3、氯化钙（calcium chloride） 成人 常用10氯化钙2.55ml，缓慢静脉注
