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1、肠内营养时机选择 及瓶颈Enteral nutrition timing and bottlenecks成都中医药大学附属医院重症医学科陈 骏主要内容 常见见ICU患者的类类型及代谢谢特点ICU患者临床营养风险筛查与评估ICU患者营养支持的方法重症医学与营营养支持概念的发发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点患 者 类 型脓毒症和MOD
2、S高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、 电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量) 肝功能不全及 肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)代谢率变化百分率1151101005070801060903040020-
3、5-10-157070% 60% 50%40%10%20%30%正常烧伤面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食创伤或感染后外科病人的能量需要变化应激神经内分泌改变皮质激素胰高糖素能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降胰岛素应激状态下的神经内分泌与代谢改变的关系儿茶酚胺胰岛素抵抗营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been
4、 reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355373.免疫功能 抗应激反应能力 骨骼肌力量 胃肠道功能完整性营养不良 并发症发生率增加 伤口愈合延迟 吸收不良 机械通气、住ICU时间延长 住院病死率增加 医疗费用支出增加营养不良的结果1. 蛋白质营养不良由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞
5、免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常。多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症患者营养不良的类型2.蛋白质能量营养不良多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现为体重、三头肌皮皱厚度与上臂中点肌围等人体测量值降低，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者营养不良的类型3.混合型营养不良表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高。常见于发生慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者营养不良的类型主要内容常见ICU患者的类型及代谢特点 ICU患者临临床营营养风险筛查风险筛查 与评
6、评估ICU患者营养支持的方法体重体重(kg)(kg) = 100= 100体重体重实测体重实测体重 标准或平时体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况标准值标准值 营养状况营养状况90 90 无营养不良无营养不良8090 8090 轻度营养不良轻度营养不良6080 6080 中度营养不良中度营养不良3030： 肥胖肥胖18-2018-20：可能营养不良：可能营养不良10mm 40%50%* 30%39%* 13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%* 30%39%* 18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%* 40%59%* 2000 12002000
7、9001200 15g* 营营养风险筛查风险筛查 与评评估CSPEN推荐应应用“营营养风险筛查风险筛查 ”CSPEN根据：1、以住院患者为对象2、具有循证基础3、相对简单易用的原则选择和推荐使用营养风险筛查(NRS 2002) 作为判断患者是否需要营养支持的筛查工具NRS 总评总评 分1、疾病严重程度评分2、营养状态评分3、年龄评分(若70岁以上加1分)1.疾病严严重程度评评分*p 1分髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPD；长期血液透析；糖尿病；恶性肿瘤 p 2分腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤p 3分头颅伤；骨髓移植；重症监护 （APACHE 10分） 有循证医
8、学的基础Kondrup J et al. Clin Nutr. 2003;22:3212.营营养状态评态评 分标标准0分正常营养状态 轻度 (1分)3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量 的5075 中度 (2分)2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常 需要量的2550 重度 (3分)1月内体重丢失5%(3月内体重下降15)或 BMI 6周）PEG、或PEJ 前者要求胃排空良好 的重症病人 PEG内镜辅助下的胃造口长期不能经口进食的 （如：6周）PEG、或PEJ 前者要求胃排空良好 的重症病人 肠内营养治疗的途径无误吸风险 无误吸风险有误吸风险 有误吸风险预测6周?配 方主要营养物组成特
9、点适用病人碳水 化合物氮 源脂 肪整蛋白 配方双糖完整蛋白长链或 中链脂肪 酸营养完全，可口 ，价廉胃肠道消化功能正常者(瑞素）预消化 配方糊精短肽或 短肽+氨基 酸植物油易消化、吸收， 少渣胃肠道有部分消化功能者（维沃、百普力）单体配方葡萄糖结晶氨基 酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养 配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、 鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面， 接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近 于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂 配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以 上热卡适合糖尿病、通气功能受限的
10、重症病人（瑞 代）高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能）膳食纤维 配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）危重患者肠内营养决策流程图肠内营养无肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养) 是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方特殊疾病配方EN的管理与肠肠道喂养安全性评评估重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位（30）可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的 危险，通常需要每6小时后抽吸
11、一次腔残留量如果潴留量200ml，维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度 EN的管理与肠肠道喂养安全性评评估有助于增加肠内营养耐受性的措施：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营 养的耐受 PN的适应证与禁忌证 不能耐受EN和EN选择禁忌的危重症患者，应选择完 全肠外营养支持（total parenteal nutrition，TPN）的途径主要指合并胃肠道功能障碍的危重症患者，其他还包
12、括存在有尚未处理的腹部问题（如出血、腹腔感染）的外 科患者和由于手术或解剖原因禁止肠道喂养的患者。肠外营养治疗胃肠道可以使用，但仅能承担部分的营养物质补充， 可添加部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN ）相结合的联合营养支持方式，目的在于肠功能支持。一 旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN ，联合肠道喂养或开始经口摄食。肠外营养治疗存在以下情况时，不宜给予PN：在早期复苏阶段、 血流动力学尚未稳定或存在有组织低灌注；严重高血糖尚 未控制；严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭、肝 性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症时，均不宜给 予PN
13、。PN选择原则是：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安 全使用，应积极采用EN；任何原因导致胃肠道不能使用 或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用EN。肠外营养治疗碳水化合物碳水化合物种类种类: : 单糖单糖: : 葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖双糖: : 蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖多糖: : 淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、 功能功能: : 提供能量提供能量; ;构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；保肝解毒作用； 需求需求: : 最低需要量最低需要量 100100克克/ /天天. .( (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白
14、组织过度分解和酮症酸中毒) )营养素及其需要量 重症病人营养支持的重要策略： 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50， 强化胰岛素治疗控制血糖水平。营养素及其需要量脂肪脂肪 组成组成: :大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。 功能功能: 1. : 1. 浓缩的能源浓缩的能源; ;2. 2. 构成机体组织；构成机体组织；3. 3. 必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源; ; 4. 4. 促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收; ;5. 5. 维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；6. 6. 饱腹作用饱腹作用 ( (延长胃的排空延长胃的排空). ). 需求需求: 1. : 1. 占总能量的占总能量的 30%30%50% ;50% ;2. 2. 平衡摄入各种脂肪酸平衡摄入各种脂肪酸; ;3. 3. 必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的 3%3%细胞膜营养素及其需要量常用类型：长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）。10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ （500kcal）、4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（ 1500kcal）。危重
