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1、中国心力衰竭诊断和治疗 指南 20142014年4月19日中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-1222007中国心力衰竭指南20142010慢性心力衰竭 诊断治疗指南急性心力衰竭 诊断和治疗指南中国心力衰竭 诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发 布的新药物和新技术的应用的临床证据，进 行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则 ，帮助临床医师做出医疗决策定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的 处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理定义和流行病学中国心血管病报
2、告2012我国心力衰竭现患不容乐观n北京301医院对1993-2007年因 CHF住院的6949例患者进行病因 分析，依次为CAD、高血压、 心脏瓣膜病和糖尿病n我国42家不同医院10714例心衰 住院病例回顾性调查，主要死 亡原因为左心功能衰竭59%，心 律失常13%，猝死13%中国35-74岁的人群中，现有 400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%什么是心力衰竭？n 心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结 构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损 所致的一组复杂临床综合征 射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性 心衰a 典型心衰症状 b 典型心衰体征c 左室
3、射血分数（LVEF）40%什么是心力衰竭？n 射血分数保存心衰（HF-PEF）或 舒张性心 衰a 典型症状 b 典型体征c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大d 左室射血分数(LVEF)45%e 存在相关结构性心脏病和(或)舒张性心功 能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心 包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等心衰主要发病机制XX干预两个关干预两个关 键过程是心键过程是心 衰有效预防衰有效预防 和治疗的基和治疗的基 础础心力衰竭发生发展的各阶段A期心衰高危患者 无结构性心脏病 变 无心衰症状B期有结构性心脏病 变 无心衰症状或体 征C期有结构性心脏病 变 既往或现有心衰 症状D期顽固性心衰
4、，需 要特殊干预结构性心 脏病变出现心 衰症状静息时有顽固 的心衰症状高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 肥胖 代谢综合征 既往心肌梗死 左室重塑，包 括左室肥厚和 射血分数降低 无症状瓣膜病有结构性心脏 病变 气短、乏力、 运动耐量降低经过最大剂量药 物治疗情况下静 息时仍有明显症 状（如反复住院 、不接受特殊干 预无法安全出院 的患者）心衰NYHA心功能分级分级级症状I活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲 乏或心悸活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明 显的气促、疲乏或心悸活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即 引起明显的气促、疲乏或心悸休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重
5、。任何 体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室 内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支 持者为b级中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系肯定LVEF、NYHA和心衰的4个阶段p LVEF是心衰患者分类的重要指标，也于 预后及治疗反应相关，同样是区别收缩性 心衰和舒张性心衰主要标准之一p NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临 床试验，是治疗效果评估，疾病进展评估 重要的指标p 心衰的4个阶段不同于纽约心功能分级， 其体现了重在预防的概念，预防阶段B进展 至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征， 尤为重要分析症状及病情严重程度间的关系n 指南指出，心衰症状严重程
6、度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险，故改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标慢性心衰患者的临床评估除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是 每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几 方面n 1、二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级)、 12导联心电图(I类，C级)、实验室检查(全血细胞 计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能 、空腹血糖和糖化血红蛋白)以上均为（I类，C 级）、BNP/NT-proBNP (I类，A级)、心脏肌钙 蛋白(cTn) (I类，A级)，胸部X线检查(II类，C级)慢性心衰患者的临床评估n2
7、、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化 的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素 -3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层 中可能提供额外信息慢性心衰患者的临床评估n心衰的特殊检查用于部分需要进一步明确病因的患者包 括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或 ）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超 声心动图、心肌活检(IIa类，C级)心衰治疗评估n治疗效果评估NYHA心功能分级；6min步行试验心超；利钠肽测定；生活质量评估（SF-36，MLHFQ）n疾病进展评估n预后评估心衰的治疗心衰治疗n HF-REF治疗n HF-PEF诊断与治疗n 急性心衰治疗n 难治
8、性终末期心衰治疗n 心衰合并临床情况的治疗n 右心衰竭的治疗HF-REF治疗n一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式(限钠、限水、营养、休息、 适度运动)心理和精神治疗氧气治疗HF-REFHF-REF治疗治疗n 药物治疗p利尿剂pACEIp受体阻滞剂p醛固酮受体拮抗剂pARBp地高辛p依伐布雷定p神经内分泌抑制剂的联合应用p有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物HF-REF治疗n非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）ICD慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及 非药物治疗流程ACEI/ARB +BBACEI/ARB +BBACEI/ARB +BB加用醛固酮受体拮抗剂ACEI/ARB
9、 +BB有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BBACEI/ARB +BBNYHA仍II-IV级，LVEF35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%加依伐布雷定加地高辛有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB
10、 +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-
11、IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/AR
12、B +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征仍为NYHA II-IV级 ，LV
13、EF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加依伐布雷定仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35
14、%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加地高辛加依伐布雷定仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有
15、充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充
16、血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症
