慢性咳嗽的经验一体化治疗

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1、慢性咳嗽的经验一体化治疗中南大学湘雅二医院呼吸科 湖南省呼吸系统疾病诊疗中心 吴尚洁 慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗内容慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题 在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者约占80%1 非吸烟的成年人中，慢性咳嗽的发生率为14-23%2 慢性咳嗽误诊率高，时间短的误诊数小时，时间长的达到 10余年1 每例慢性咳嗽患者平均就诊过7.4位医师，做过8.5次检查21.戴爱国,胡瑞成.慢性咳嗽处理对策.中国医师进修杂志,2007;30(2):10-12. 2.Palombini BC, Villanova CA, Gastal OL,

2、 et al. A Pathogenic Triad in Chronic Cough: Asthma, Postnasal Drip Syndrome, and Gastroesophageal Reflux Disease.Chest. 1999;116:279-284.慢性咳嗽严重影响患者生活质量赖克方, 等. 慢性咳嗽. 北京: 人民卫生出版社. 2008:5. 广州呼吸疾病研究所的一项针对慢性咳嗽患者的生活质量调查结果Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes,

3、 key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1990,141(3):640-647UACS是慢性咳嗽的主要病因 对102名平均持续咳嗽53个月的慢性咳嗽患者进行病例分析41%41%慢性咳嗽患者的慢性咳嗽患者的 病因是病因是UACSUACSUACS新概念来源UACS： upper airway cough syndrome(上呼吸道咳嗽综合 征)，由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎 症刺激引起的咳嗽统称为UACS1 2006年ACC

4、P指南PNDS：Postnasal drip syndrome(鼻后滴流综合征)，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征2 中国咳嗽的诊断与治疗指南由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺 激或上呼吸道咳嗽受体炎症引起，美国ACCP指南建议在讨论以上呼 吸道疾病有关的咳嗽时以“UACS”取代“PNDS”12006年ACCP指南1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-

5、23S. 2.呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413UACSPNDUACSPND概念的延伸？概念的延伸？UACS的 临床表现咳嗽咳痰鼻塞、鼻 腔分泌物 增加频繁清嗓咽后黏液 附着鼻后滴流感变应性鼻炎表现鼻-鼻窦炎表现变应性/非变应性 咽炎表现喉部炎症呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.UACS的临床表现小结 慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题 慢性咳嗽病因复杂，病因确诊困难 UACS是慢性咳嗽的主要病因如何进行有效的治疗？ 慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体

6、化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗内容慢性咳嗽经验性治疗的概念病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的 盲目性，提高治疗成功率但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件 有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可 以作为一种替代措施呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病 情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或 排除诊断 ACCP指南和中国咳嗽诊治指南 关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂; NAEB：非哮

7、喘性嗜酸粒细胞性支气管炎1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S. 2.呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.中国咳嗽诊治指南关于慢性咳嗽经验一体化 治疗的处理流程呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.慢性咳嗽经验性治疗原则 首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 其中常见病因包括：UACS 、CVA、 EB、GERC等 根据病史推测可能的慢

8、性咳嗽病因咳嗽伴流涕、鼻塞 、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS进行治疗 推荐使用复盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治 疗，如美敏伪麻溶液这些制剂对UCAS、变应性咳嗽 (AC)、感染后咳嗽(PIC)等均有一定的治疗作用 UACS、CVA、EB的经验性治疗常为12周呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.慢性咳嗽患者采用经验性治疗有效率高患者采用经验性治疗有效率*关宪延，康晶.慢性咳嗽的诊断与治疗(附64例临床分析). 黑龙江医学. 2009;33(11):855-856 56例明确病因患者采用经验性治疗的临床控制情况*慢性咳嗽症状明显

9、减轻为有效，症状基本消失为临床控制ACCP指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者， 使用A/D制剂经验性治疗可帮助诊断对于慢性咳嗽患者，应采取经验 性试验治疗UACS，因为特异性治疗改善或缓解咳嗽是证实诊断 UACS是咳嗽病因的关键因素对于病因不明的慢性咳嗽，在进 一步明确诊断前应以A/D制剂经 验性治疗UACSPratter MR et al Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases(Previously Referred to as PostnasalDrip Syndrome). Chest 200

10、6;129: 63s-71sA/D制剂：第一代抗组胺剂/减充血剂抗组胺药抑制UACS产生咳嗽的作用机制机制机制具体作用具体作用外周直接作用 感觉传入组胺受体可引起咳嗽产生外周间接作用 组胺受体诱导鼻粘液分泌，通过对咽喉的机械刺激感受器的作用引出咳嗽 胆碱能机制诱导鼻粘液分泌，通过对咽喉的机械刺激感受器的作用引出咳 嗽中枢直接作用 中枢神经系统H1组胺受体可直接引发咳嗽的产生，影响这些受体需要能够 进入中枢的H1抗组胺药物 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能结合到中枢神经的非组胺受体，并控制咳嗽兴奋中枢间接作用 中枢神经系统的H1组胺受体可调节鼻粘液分泌，影响这些受体需要能能够 进入中枢的H1抗

11、组胺药物 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能结合到中枢神经的非组胺受体，调节粘液分泌 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能会产生镇静作用，降低咳嗽的兴奋性Lung (2008) 186 (Suppl 1):S74S77Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmic approach to chroni cough. Ann Intern Med. 1993;119(10):977-983.初始使用第一代抗组胺药/减充血剂 经验性治疗慢性咳嗽疗效显著 45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗一周以UACS为开端

12、的慢性咳嗽经验性治疗直接费用最低Lin L, et al. Empirical treatment of chronic cough-a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp. 2001: 383-387. 各种方法的直接费用*0200400600针对所有病因的治疗(美元)以UACS 作为初始 治疗的序贯治疗治疗 UACS、检查哮 喘、治疗 GERD治疗 UACS、检 查哮喘和 GERD检查病因后序贯治疗检查所有病因后治疗157149184280516556 建立决策模型，评价6 种常见慢性咳嗽处理方案的成本-效益*直接费用：就诊，治疗，以及诊

13、断PNDs、哮喘和GERD所产生的费用经验性治疗(优点) 简单方便,利于在基层医院推广 无需大量辅助检查,节省医疗费用 缩短初始治疗时间,尽快缓解症状 减少有创检查痛苦,提高依从性 经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件 经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围小结 经验一体化治疗是慢性咳嗽的主要治疗策略 根据常见病因（UACS、CVA等），制定慢性咳嗽的经验治疗方案 A/D配方是经验治疗的基础方案 慢性咳嗽以及主要病因 慢性咳嗽的经验一体化治疗 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗内容常见病因经验性治疗 上气道咳嗽综合症（UACS） 咳嗽变异性哮喘（CVA） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反

14、流性咳嗽（GERC）根据病史推测可能的慢性咳嗽病因病史表现可能的病因咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴 流感UACS夜间刺激性咳嗽CVA咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心GERC干咳，无气道高反应性EB1.呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.UACS诊断以经验性治疗为基础UACS的诊断-咳嗽为最常见的主诉，有滴流物入喉的感觉、需要清喉、咽喉痒、鼻充血或鼻涕、 常伴声嘶-体格检查鼻咽部显示粘液或粘液脓性分泌物或粘膜的鹅卵石样表现-上述标准中没有一个是敏感或特异性的，在一些患者中，慢性咳嗽可能是UACS唯 一的症状，被称为沉默

15、的UACS-UACS常以经验性治疗作为诊断基础。因为鼻后滴流和清喉为大多患者的主诉。当 UACS特异性治疗有效时咳嗽才能被定义为UACS-常有上呼吸道疾病病史，如感冒、喘鸣史Madison JM, Irwin RS. Cough: A Worldwide Problem. Otolaryngol Clin N Am. 2010;43:1-413上气道咳嗽综合症(UACS) 病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史 典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或咽喉清洁感 体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“ 卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物 鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚6 mm 和窦腔

16、液平美国ACCP指南推荐治疗方案血管舒缩性鼻炎第1代抗组胺药/减充血剂(A/D)病毒感染后鼻炎第1代抗组胺药/减充血剂(A/D)急性鼻窦炎第1代抗组胺药/减充血剂(A/D)慢性鼻窦炎抗生素 第1代抗组胺药/减充血剂(A/D)药物性鼻炎停用药物 第1代抗组胺药/减充血剂(A/D)或鼻用糖皮质激素变应性鼻炎鼻用糖皮质激素、抗组胺药和/或色甘酸钠美国ACCP指南针对UACS治疗推荐(3)Pratter MR. Chest. 2006;129:63S-71S. 我国指南关于UACS的治疗推荐 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2008)指出2 ：- H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治 疗UACS 咳嗽的诊断与治疗指南(2009)指出1：- 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂： (1)非变异性鼻炎；(2)普