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1、 侵袭性真菌感染的早期治疗华中科技大学附属协和医院付朝晖 一项临床研究带给我们的思考Western University College of PharmacyJ Antimicrob Chemother 2010；65:1765-1770n多中心回顾性队列研究 2004.1-2007.12n研究人群：诊断为侵袭性念珠菌感染并接受卡泊芬净治疗3天的 患者，分为早期治疗组（标本送检3天内开始治疗）和延迟治疗 组（标本送检3天后开始治疗）n评价终点：1. 取得病情稳定的时间2. 治疗反应3. 住院时间4. 分离病原菌后住院时间5. 死亡率和感染相关死亡率对非免疫缺陷成人患者侵袭性念珠菌 病治疗时机
2、的多中心研究患者基线特点比较结果一：患者预后结果二：病情稳定所需时间结果三：天数P=0.021住院天数病情稳定的患者比率P=0.046P=0.018结果四：对治疗产生应答的预测指标应答组 n=117非应答组 n=52P-value年龄(mean SD)59.468.90.001混合病原体感染20(17.9%)16(30.8%)0.045氟康唑(一线)59(50.4%)37(71.2%)0.016卡泊芬净(一线)58(49.6%)15(28.9%)0.012早期开始卡泊芬净治疗82(70.1%)25(48.1%)0.006讨论n起始治疗时机和正确选择抗真菌药物（抗菌谱、当地真菌 流行病学）是改善
3、患者预后的重要因素。n老年人、糖尿病是光滑念珠菌的高危人群，本实验发现这 些患者中使用氟康唑一线治疗，临床应答率分别为47%， 56%。n杀菌剂和抑菌剂：对于念珠菌血症，杀菌剂可在早期控制 感染。卡泊芬净对念珠菌是杀菌作用，研究发现卡泊芬净 对白念和热带念珠菌的杀菌作用在作用3-7h可观察到。而 氟康唑在对念珠菌24h时间-杀菌试验中表现抑菌作用。n 侵袭性真菌感染的起始治疗时机n杀菌剂与抑菌剂对真菌感染治疗的影响n总结死亡率与抗真菌治疗起始时间的关系Garey et al. CID 2006; 43（1）: 25-31.抗真菌治疗起始时间死亡率（%）P=.0009美国多中心回顾性分析：入组2
4、30名IFI患者，研究治疗起始时间与愈后之间的关系。证实 延迟治疗可导致死亡率的直接上升。早期治疗可为患者buy time，争取救治的空间延迟治疗将严重影响病人的预后早期抗真菌治疗重要性一项回顾性研究对157例念 珠菌血症患者观察中发现： 血培养阳性12小时以后开始 抗真菌治疗死亡率更高 AOR=2.09P=0.018另一项回顾性研究观察了 135例念珠菌血症相关性脓 毒性休克患者，结果显示 血培养阳性15小时以内开 始抗真菌治疗死亡率更低P=0.003两个不同的研究产生相同结果: 早期抗真菌治疗可降低患者死亡率。Morrell M, Fraser VJ, Kollef MH. Antimic
5、rob Agents Chemother. 2005;49:36405. Patel GP, Simon D, Scheetz M, et al. Am J Ther. 2009;16:50811.侵袭性真菌感染的治疗策略侵袭性真菌感染的治疗策略治疗诊断0363738394041Temperature培养+组织活检+-7071421283542495663-140.1110Days of neutropenia-Granulocytes经验经验可疑可疑预防预防危险因素危险因素针对确诊抢先临床诊断Galacto- mannan真菌感染经验性治疗的启动步骤J Antimicrob Chemothe
6、r 2011; 66 Suppl 1: i4553真菌感染ICPICP：integrated care pathwayIFI高危人群 + 临床表现启动经验治疗：buy time同时启动诊断IFI继续治疗/ 根据 诊断结果换药未明确诊断重新评价 治疗方案治疗7天评价疗效有反应继续治疗或降阶梯无反应n 侵袭性真菌感染的起始治疗时机n杀菌剂与抑菌剂对真菌感染治疗的影响n总结杀菌剂和抑菌剂的定义：杀菌剂: n体外杀菌试验显示在最小抑菌浓度时，能杀死99.9%的病 原体。 在药物移除后，病原体增殖仍然可被抑制。抑菌剂：n体外杀菌试验显示在最小抑菌浓度时，能杀死2.05mg/l, 10/10患者出现应答，
7、当血药浓 度2.05mg/l，44%患者出现曲霉感染进展, P0.025 。n用药至少5天时,15%患者血清中检测不到伏立康唑。 血药浓度没有随着用药剂量增加而增加。低水平的血 药浓度与治疗失败相关。Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(4):1570-2. Cancer 2007;109:15325.讨论n区分杀菌剂或抑菌剂对提高侵袭性曲霉病患者 预后无关。n在曲霉感染进展之前尽早诊断和治疗对提高患 者预后有重要意义。即使目前活性最强的抗真 菌药物面临高负荷的曲霉也呈现活性下降的现 象。Expert Opin. Pharmacother. 2008, 9(6): 927-935.
