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1、抑郁相关疼痛的机制性治抑郁相关疼痛的机制性治疗疗疗疗目 录 抑郁障碍与疼痛概述 抑郁障碍与疼痛病理生理相关机制 抑郁障碍相关疼痛临床诊疗“疼痛是一种由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验”“疼痛是继血压、体温、呼吸、脉搏、之后的第5大生命体征”第10届国际疼痛大会共识疼痛定义疼痛分类急性疼痛慢性疼痛伤害感受性疼痛神经病理性疼痛病理生理学角度疼痛持续时间慢性疼痛在疼痛中发病率最高慢性疼痛是人群中比较常见的问题，是人们就医最常见的原因之一慢性疼痛的发生率罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.慢性疼痛的病因及发病机制罗秋华,
2、等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222. 疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既可以是 躯体疾病所致，也可以由精神疾病引起 疼痛的病理机制包括心理机制和生理机制大多数疼痛研究者一致认为心理因素或精神因素在慢性疼痛 的发生、发展、持续或加重中起着关键性作用慢性疼痛在抑郁患者中常见抑郁患者的比例(%)Silverstein B. Am J Psychiatry. 1999;156(3):480-482.疼痛抑郁抑郁疼痛疼痛抑郁疼痛抑郁更多的疼痛罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.疼痛与抑郁之间关系密切抑郁症在慢性疼痛
3、人群中的发生率非常高， 比在慢性内科疾病患者中高，是普通 人群的3倍以上 慢性疼痛患者临床上可诊 断为抑郁症的发生率是 30-60% 若仅考虑重性抑郁症时， 其发生率为8-50%慢性疼痛的抑郁发生率30-60%罗秋华, 等. 国外医学精神病学分册. 2000; 27(4): 219-222.疼痛是抑郁症患者常见躯体症状抑郁症患者中35%患者 不伴有疼 痛 65%患者 伴有疼痛研究表明抑郁伴有的疼痛症状包括：p 头痛 p 背痛 p 颈痛 p 四肢/关节痛 p 胸痛 p 骨盆疼痛 p 腹痛 p 全身痛14项有关抑郁症伴发疼痛的研究的平均发生率p发生率不受精 神科专业机构、 初级保健机构的 影响抑郁
4、障碍患者疼痛的发生率高Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445.抑郁障碍相关疼痛同时存在 严重影响患者社会功能不能工作的比例(%)骆艳丽. 中华神经科杂志. 2007; 2:123-125.疼痛影响抑郁障碍治疗结局55-85岁人群的3年纵向调查获得临床治愈的抑郁症患者(%)疼痛与抑郁症密切相关，需要加强治疗措施Geerlings SW.et al.Soc Psychiair Epidemiol.2002;37:23-30.单纯抑郁症患者抑郁症伴随疼痛患者 (n=102)(n=119) 疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉
5、快 感觉或精神体验 慢性疼痛在疼痛中最常见， 疼痛与抑郁障碍高度相关 抑郁障碍患者疼痛的发生率高 疼痛是抑郁障碍常见躯体症状小 结目 录 抑郁障碍与疼痛概述 抑郁障碍与疼痛病理生理相关机制 抑郁障碍相关疼痛临床诊疗疼痛和抑郁存在共同的致病基础罗秋华, 等. 国外医学.精神病学分册. 2000;27(4):219-222.血清及尿中的褪黑素水平低脑脊液中的5-HIAA低血小板单胺氧化酶低皮质醇分泌亢进睡眠脑电图中的快眼动睡眠潜伏期缩短脑脊液中内啡肽因子I水平正常或增高Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础
6、， 也是各种躯体症状的生化基础额叶皮层下丘脑小脑基底节边缘区 睡眠中枢中缝核蓝斑5-HTNE5-HT能神经元主要集中在中脑的中缝核NE能神经元主要集中在蓝斑5-HT和NE能神经元的上行神经纤维多相伴投射脑部的共同区域有些投射部位却不同，如5-HT能神经纤维投射到基底节 （调节运动）和 睡眠中枢（调节睡眠-觉醒节律） ，NE能神经纤维投射到额叶皮层（调节认知功能和注意力）和小脑（调节精细运动） 5-HT能神经元和NE能神经元下行神经纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉的 上行传递，调节痛觉的产生5-HT和/或NE耗竭是疼痛产生的主要原因Fields HL, et al. Ann Rev Neuro
7、. 1991;14:219245ACC：前扣带回； PAG：导水管周围灰质 (5-HT); DLPT：脑桥被盖背外侧(NE); RVM：延髓头端内侧区； T:丘脑; H:下丘脑延髓头端腹内侧区(RVM)有两种细胞： “on cells”, 易化痛觉 “off cells”，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对 周围刺激的感知；当5-HT和/或NE耗竭时这种抑制作用减弱 导水管周围灰质(PAG) 下行调节机制-间接控制脊髓后角的疼痛传导杏仁核疼痛易化疼痛抑制AC CTHPAGDLPT后角RVM增强NE 和5-HT 功能可抑制疼痛Blier P, Abbot FV. J Psychiatry Neu
8、rosci. 2001;26:3743.前额 叶皮 质边缘 系统5-羟色 胺通路去甲肾上 腺素通路蓝斑中 缝 核 神经病理性疼痛与痛觉上行 通路的兴奋增强和抑制降低 有关 下行通路调节上传信号 NE和5-HT是痛觉下行抑制通路的主要神经递质 增强NE 和5-HT 功能可以加强中枢的疼痛抑制 疼痛与抑郁有共同的神经生物学基础 5-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍的生化基础，也是疼痛 产生的主要原因 增强NE 和5-HT 功能可抑制疼痛小 结目 录 抑郁障碍与疼痛概述 抑郁障碍与疼痛病理生理相关机制 抑郁障碍相关疼痛临床诊疗抑郁障碍相关疼痛的临床特征123抑郁的严重程度与疼痛的严重程度相关，有疼痛症
9、状患者比没有疼痛患者的抑郁程度更重抑郁和疼痛症状的患者，抑郁和疼痛症状加重时， 两者之间的联系会更加明显疼痛和抑郁的存在，严重影响患者的社会功能骆艳丽.中华神经科杂志.2007;2:123-125抑郁障碍相关疼痛诊疗注意事项骆艳丽.中华神经科杂志.2007;2:123-125不能盲目将躯体症状与某些可能的器质性疾 病联系起来，易导致误诊漏诊抑郁症患者最常见的主诉，即躯体不适 症状，是正确诊疗重要影响因素50%抑郁患者只有躯体不适主诉，其中60% 的躯体症状与疼痛相关抑郁患者躯体主诉多，如乏力、失眠和 疼痛，多与器质性疾病无关患者的躯体主诉，尤其是疼痛，极易影 响对抑郁的识别抑郁障碍相关疼痛治疗
10、原则030201对疼痛加以识别 防止抑郁障碍的漏诊 明确诊断具有抑郁 障碍和疼痛的患者 ，应该选择更有效 的治疗方法，有效 缓解疼痛和抑郁 提高患者的生活 质量，及早恢复 患者社会功能骆艳丽.中华神经科杂志.2007;2:123-125临床常用治疗抑郁障碍相关疼痛的药物123三环类抗抑郁药物SSRIs类药物SNRI类药物：文拉法辛、度洛西汀骆艳丽.中华神经科杂志.2007;2:123-125疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应差ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment积极情绪抑郁情绪ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和
11、躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的 反应不同，伴疼痛性躯体症状的患者对治疗的反应差Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818.SNRIs通过双通道作用治疗疼痛疗效好 NE和5-HT下行纤维投射到痛觉的传入神经元，直接或间接抑制痛觉的传入 抑郁焦虑障碍患者的NE和5-HT递质减少，对痛觉上行传导的抑制作用减弱，因此躯体疼痛症状较多 SNRI通过抑制NE和5-HT的再摄取，提高其浓度，从而改善疼痛症状司天梅, 主译. Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京. 2011;679-680存在相关症状的患
12、者比例62例抑郁症患者的访谈评定结果显示抑郁患者伴发症状中，头痛 所占比例最高，高达35.5%季建林, 王虹.中国心理卫生杂志. 2002;16(9):605-608.头痛是最常见的抑郁相关性疼痛度洛西汀治疗抑郁患者头痛效果不佳28天内头痛发作平均天数(天)Taylor AP. Headache. 2007;47:1200-1203.一项度洛西汀治疗头痛的回顾性研究， 65例患者服用度洛西汀治疗头痛，度洛西汀30- 90mg,qd.，疗程至少2个月，评价患者头痛改善情况，结果显示，正常组头痛改善平均天 数仅2.88天，抑郁组头痛改善平均天数为2.75天，治疗2个月后，头痛改善疗效不佳治疗前治疗
13、2个月后度洛西汀治疗2个月后头痛改善情况P=0.21P=0.57P=0.03P=0.30P=0.07*#*正常组：无抑郁焦虑患者；*焦虑组：单纯焦虑患者和焦虑合并抑郁患者；*非焦虑组：单纯抑郁和无抑郁焦虑患者； #抑郁组：单纯抑郁和焦虑合并抑郁患者；#非抑郁组：单纯焦虑和无抑郁焦虑患者*COMPARE研究结果表明： 文拉法辛改善抑郁症状同时，更好改善疼痛症状*P0.001 vs. 安慰剂. P0.01 vs. 对照药. P0.05 vs. 对照药. P0.001 vs. 对照药.躯体症状 ：头痛 背痛 肌肉痛 丧失精力 疲乏对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析*文拉法辛 (n=3,27
14、3)SSRIs(n=3,217)安慰剂 (n=932)有症状改善的患者 (总体躯体症状条目得分=0) %(氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西酞普兰, 氟伏沙明).Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, Calif.文拉法辛有效预防偏头痛一项回顾性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18 种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d平均每月发作次数头痛发作中重度头
15、痛发作P0.0001P0.001偏头痛患者Leon C. Headache 2000;40:572-580头痛发作中重度头痛发作P0.0001P0.001紧张性头痛患者平均每月发作次数Leon C. Headache 2000;40:572-580.一项回顾性、开放性研究,入组56个CTTH患者和114个偏头痛患者，之前使用过平均5种(0-18 种)预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d文拉法辛有效预防紧张性头痛文拉法辛在其他各类疼痛治疗中的应用 文拉法辛治疗各种原因导致的神经性痛（如糖尿病神经病 变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神
16、经痛和非典 型面痛）的随机双盲安慰剂对照研究，结果显示疼痛症状 不同程度缓解 部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳房 切除术后疼痛综合征治疗1 Rowbotham MC, Pain. 2005;113(1-2):248. 2 Sindrup SH, Neurology. 2003;60:1284-1289. 3 Tasmuth T, Euro J Pain. 2002;6:17-24.文拉法辛有效改善各种疼痛文献患者类型随访 时间分组、给药剂量患者 例数结果Sindrup SH 2003 1痛性多神经 病变4周三交叉研究 安慰剂 文拉法辛225mg/kg 丙咪嗪150mg29与安慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显 著降低患者的疼痛总和评分（P=0.004） 、疼痛发作评分（P=0.015）、持续疼痛 评分（P=0.0042）
