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1、ACS的区域化协同救治模式江苏大学附属医院心内科 严金川ACS是冠心病最为严重的类型，美国每年有50万人死于ACS。在我国有2000万人患冠心病，每年新发AMI患者65万，而得到有效治疗只有16万人，不足30%；每年死于ACS人数至少100万； ACS致死及致残率高的主要因素是（1）ACS的“救治延迟”及“救急”问题未能解决。（2）ACS的早期预测及预警标识未解决。（3）未能有效实施规范的ACS救治流程及临床路径。因此，ACS的诊疗策略面临巨大挑战，解决这一问题刻不容缓。 1.我国在2011年7月就启动了针对二级医院 “ACS临床路径研究”(CPACS-3)2. 临床路径的使用并不乐观3. 救
2、急完全依托原有普通的急救体制（仅根 据单纯距离上的就近原则而定）4.多数ACS患者首次就诊于基层医疗机构，而这些医院目前ACS诊疗很不规范，指南和 抢救流程难以实施，很难适应ACS救治中尽早实施再灌注治疗。 2012年8月ESC新版指南强调建立ACS区域性网络管理系统，强调首次医疗接触（FMC），指出未来的研究重点应提高患者和公众对ACS症状的认识和直接呼叫医疗急救系统的需要；进一步优化早期ACS诊断和治疗的临床路径；尽可能减少心肌损伤和左心室功能障碍。 区域协同救治模式 就是ACS患者发病后能在最短时间内转运至合适的医疗机构接受指南所推荐的最佳治疗模式。2012年8月ESC发布的ACS新的指
3、南强调首次医疗接触（First Medical Contact, FMC），对于ACS患者应该在首次医疗接触后2小时内完成急诊PCI，将原来的“D-to-B”为90min的标准改为FMC-to-B为120min，1.FMC-to-B包括了患者到达急诊介入之前的基层医院急救与转运过程。 2.将ACS救治流程延伸到院前的急救与转运是缩短ACS救治的有效途径。尽可能地将这一时间控制在120min以内。3.需要加强基层医生的培训，全天候24小时导管室的开放。4.建立ACS急救物联网，实施区域协同救治可有效缩短ACS全程时间。物联网是基于互联网发展起来信息技术实用平台，通过该平台可以将患者的心电图、血压
4、、血氧、肌钙蛋白等信息通过3G网络实时传输到医院的心脏中心，专家可以在院内多个终端或3G手机上进行远程会诊和指导抢救。可以覆盖基层及社区医院。120急救车上也可安装该系统，不间断的将病人信息传向心脏中心，做到ACS救治的“无缝连接”。具体措施为：(1)加强宣教，成立了冠心病病友之家，提高患者自我识别症状， 早期就医； (2)开展基层一线医师培训、再教育，提高早期识别和诊断能力； (3)建立区域协同救治物联网 (4)加强具有介入资质能力医师的培训，确保全天候进行急诊。“无缝连接”/区域协同救治模型病人发病 病人就医诊断（中心）导管室或CCU可能转运 120合作Door to Bloon time
5、急诊室FMC最短时间内转运至合适的医疗机构接受指南推荐的最佳治疗模式。 物联网“无缝链接”/区域协同救治模式该地区唯一的大学附属医院，国家医改试点城市，国家临床重点专科建设单位，在本地区成立了“江滨医疗集团”，影响力大。有组织实施区域协同救治的能力，专科拥有床位150张，每年心脏介入诊疗3000余例，具有全天侯急诊介入能力。 心脏介入中心急诊介入绿色通道社区、县、乡及周边地区卫生机构冠心病监护中心江大附院心内科危重症患者绿色通道医师培训、继续再教 育电话会诊中心病历会诊 联系住院 门诊预约 专家咨询 健康档案 电话随访等急性心肌梗死急诊PCI数量变化江苏大学附属医院急性心肌梗死治疗的门球时间王
6、乐丰（CREST-MI）2008-2010，平均门球时间119min危重症及转诊患者情况“无缝链接”组 对照组(n=212) (n=108)性别（男/女） 140/72 71/37 年龄(岁) 62.49.5 61.78.7 血管病变（单/多支） 85/127 43/65 前壁心梗(例，) 142(67%) 72(66.7%) 非前壁心梗(例，) 70(33.1%) 36(33.4%) 高血压(例，) 53(25%) 27(25%) 高胆固醇血症(例，) 71(33.5%) 35(32.4%) 吸烟(例，) 127(59.9%) 63(58.4%) 糖尿病(例，) 61(28.8%) 30(2
7、7.8%)两组临床资料比较 “无缝链接”救治模式对AMI患者疗效及预后的影响 Tab2 Comparison of the cardiac function between two groups组别 时间 例数 LVEF（%） LVED(mm) 无缝链 接组 第二天 212 55.17.7 49.86.51月 210 61.27.3 47.47.4 3月 209 61.18.2 48.45.76月 209 60.48.1 48.14.6 对照组 第二天 107 52.98.4 51.76.31月 104 55.89.2 52.45.33月 104 55.99.1 52.16.16月 103 5
8、0.56.1 52.36.4中华急诊医学 2013;22(6):646-8表1 两组临床资料比较资料区域协同救治组 (n=230)对照组 (n=168)男 / 女 年龄(岁) 血管病变（单支/多支） 前壁心梗 非前壁心梗 高血压病 高胆固醇血症 吸烟 糖尿病150/80 59.88.5 81/149 138 92 84 86 121 71109/59 61.28.7 59/109 97 71 61 63 88 52两组各项比较，p 0.05表2两组患者心脏功能比较区域协同救治组 对照组术后第2天 术后1月 术后6月 术后第2天 术后1月 术后6月（230例） （228例） （226例） （16
9、8例） （165例） （162例）LVEF(%) 49.47.3a 54.27.4a 54.98.6a 47.78.4 48.69.2 48.99.1LVED(mm) 49.76.5a 49.27.0a 48.95.7a 51.76.3 51.45.3 51.46.0注：与对照组相比，ap0.05组别例数FMC-to-B时间D-to-B时间转诊时间获得知情同意时间区域协同救治组2309823 min257 min6212min85min对照组16821237 min10718 min10223min258min表3两组患者经济学指标比较住院天数 住院费用均数 中位数 p值 均数 中位数 p值
10、区域协同组 7.654.85 7 Z=-12.03 452214035 42221 Z=-4.05 对照组 11.635.26 10 P0.05 528636381 49654 P0.05中华心血管病杂志 in press目前已经留取4000多份冠心病血清标本，3000余份DNA标本 。理想的ACS救治绿色通道第一时就诊后能及时与有急诊介入能力中心取得联系并转运，患者直接进入导管室。近几年我们以60公里覆盖范围为研究对象，对临床一线医师（包括县、社区、乡镇卫生院等）进行定期的规范化培训和继续再教育，提高临床一线医师ACS的识别能力。建立新型ACS“区域协同救治”模式是未来中国ACS救治的必有之
11、路 国内多数医院对ACS的救治模式“急诊-心内科-导管室”特别是部分二级、一级医院转运的ACS患者，增加患者在医院的就诊等待时间，救治延迟时间更加严重。积极推广ACS救治的“无缝链接” 。ACS “无缝链接”的救治模式具有现实社会价值，是解决ACS救急的关键步骤。冠心病治疗策略中必须解决的问题要解决“救急”的问题 ACS第一层面： 病人教育第二层面： 健全社会救治体系第三层面：缩短“FMCB”“冠心病病友之家 ”义诊门诊咨询健康讲座健康档案随访患者随访1. 电话随访（一周）2. 普通门诊/ 专家门诊随访（出院半月）3. 冠心病病友之家（2012,3,30）4. 临床验证随访每周四上午随访与宣教
12、Thank You ! A#!tX0*Cn-unHHmZahIFH1Fgye(OvIC&F5lbXebPgB!rrKyB*JnqGLYah+hBf1PCgfkJ&NE2WyB0Um8Wncg%6G9X3xm-xaW$Av1JL-5&m91Qq2!%GmUSv2YmRlEpe&BeftEYrsySIY9P#- B1bXHNaD#&BCzv2pA7lW*Z8Kd!Nl%XZ!Dnd7Y$XOw3MwvgAVz3AseAep1hb+(o*cPY7%avzxERUjyamLl5KqTpETD7Ij*x*w#c(71%zoDw+1N%9$Nm4iM5w7wWf7+pHIinjPco%DqJaJKGALB
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