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1、加巴喷丁在神经病 理性疼痛治疗的应 用 广西医科大学第一附属医院谭冠先 谭宪湖 何睿林神经病理性疼痛（neuropahic pain） 神经病理性疼痛的定 义神经系统（外周或中枢）损伤或 者功能紊乱引起的急慢性疼痛（ IASP，1994） 疼痛的特点 疼痛过敏（ hyperalgesia） 异常性疼痛（ allodynia） 自发性疼痛（ sponaneous）非疼痛刺激产生的疼痛对轻度疼痛刺激产生强烈反应无任何疼痛刺激产生强痛 病因 感染 创伤 肿瘤化疗（顺铂 ） 手术 肿瘤浸润压迫 射线 代谢性疾病 炎症 常见疾病 带状疱疹后神经痛 三叉神经痛 糖尿病性神经痛 脊髓损伤后神经痛 残端痛 患
2、肢痛 复杂性局部（区域）疼痛综合症 脊髓空洞症 多发性硬化 常见疾病 HIV疼痛 中风后疼痛 去脊髓多发性根性神经痛机制复杂 不清 假设 发现 机制 外周机制-外周敏化 受损传入神经兴奋性增高-异位放电（Liux，1999；Sun Q，2004） 离子通道改变（Dickenson AH,2002) 受损初级传入末梢出新芽（Devor M，1979） 交感神经轴突长入脊根神经节（Zhang JM,2004) 炎症介质对伤害性感受器敏化（Michaelism，1998） 机制 中枢机制-中枢敏化 脊髓中枢敏化 脊髓上中枢调控作用减弱 机制 脊髓中枢机制 脊髓背角有髓鞘纤维传入末梢出芽，长入C纤维终
3、止部 层级神经后接受低阈值受体的感觉传入 NMDA受体活化 Ca2+内流脊髓背角神经元兴奋性增高 髓背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减弱：GABA，甘氨酸 IL-1，NF- 胶质细胞激活 脊髓上机制 下行抑制系统（Perovaara A，1997） 下行兴奋系统 （Vanegas H，2004）神经病理性疼痛的治疗 原则 综合治疗 药物 多类药物 物理 神经阻滞 局部注射 微创介入 心理干预 其他带状疱疹后神经疼痛（带状疱疹后神经疼痛（PHNPHN）的综合治疗）的综合治疗1线2线3线4线三环类抗抑郁药+抗癫痫药 (阿米替林、多虑平)(卡马西平、加 巴喷丁)增加剂量/曲马多阿片类药介入神经
4、毁损NSAIDs ？ 局部用 药 ENS 心理疗 法利多卡因/氯胺酮神经阻滞皮 下 浸 润糖尿病性神经痛综合治疗复杂性区域疼痛综合 （C R P S） 治 疗 手术一线抗癫痫药或三环类药二线增量增量三线抗癫痫药+三环类药四线+阿片类药五线神经阻滞，神经电刺激非甾体抗 炎药？ 物理治疗 局部用药 ENS 心理疗法三叉神经痛治疗方案n一线n二线n三线酰胺咪嗪 最大剂量1200mgGabapenin 最大剂量 2400-3600mgBaclofen 最大剂量 30-80mgOxarbazepine 最大剂量 1500mgLamorigine 最大剂量 25-500mg各种组合：如酰胺咪嗪/gabap
5、enin或 gabapenin/oxcarbazepine中风后中枢性疼痛治疗方案n一线n二线阿米替林75-100mg Gabapenin可达3600mg Lamorigine 200mg Amiripyline and Gabapenin 酰胺咪嗪400-1200mg神经阻滞 工作疗法/物理疗法 透皮电神经刺激治疗建议（如鞘内注射1ml，baclofen 50mg）加巴喷丁在病理性神经疼 痛的应用 加巴喷定临床应用简况 1993-1994英美等国用于治疗癫痫 2002年美国FDA批准用于治疗PHN 2002年被推荐作为治疗多种神经病理性疼 痛的一线药物 2004年江苏恒瑞、恩华药业先后生产加
6、巴 喷丁胶囊 加巴喷丁的临床药理 1（氨甲基）环乙烷乙酸。 分子结构与氨基丁酸(GABA)相似。 23h后达血药峰浓度。 脑组织药浓度约为血药浓度的80。 在体内不降解，不与蛋白结合，原形 经肾排除。消除半衰期为4.88.4h。 每日服用23次，每次间隔812h。 加巴喷丁的镇痛机制 抑制钙通道，减少神经元的钙离子内流， 减少兴奋性氨基酸和去甲肾上腺素的释放。 拮抗NMDA-甘氨酸受体，降低伤害感受系 统兴奋性。 阻断GABA介导的传入通路，减少兴奋性 传入信号。 临床应用 带状疱疹后神经痛； 糖尿病性周围神经炎疼痛； 原发性三叉神经痛； 多发性硬化症疼痛； 癌症神经痛。GBP治疗神经病理性疼
7、痛建议剂量 (mg)服药时间药时间 起始期 增量期 维维持期 1d 2d 3d 4-6d 7-10d 10-14d早晨 300 300 300 600 600- 1200 中午 300 300 300 600 600 600- 1200 晚上 300 300 300 600 600 600 600- 1200加巴喷丁治疗带状疱疹后神经 痛 作 者 例 VAS前 后Rowboham等 113 6.3 4.2神经阻滞联合加巴喷丁治疗头面部AHZ（n15 xs ）VAS评评 分1 （治疗疗前）2 （治疗疗1天）3 （治疗疗4天）4 （治疗疗7天）A组组8.10.66.00.5 #3.80.7 # 3
8、.40.5 #B组组8.00.97.90.6 # 7.50.7 #6.00.4 #与治疗前比较，与治疗前比较，# # P P0.050.05；与；与A A组同时点比较，组同时点比较，P P0.050.05唐小松唐小松 宪湖宪湖 何睿林何睿林 钟瑛钟瑛 刘丽刘丽 王凌王凌 谭冠先谭冠先GBP治疗PHN各种指标的变化（n20 ，xs）观观察指标标 01（7d）2（14d）3 （21d）4 （28d）VAS8.76 0.963.86 1.39 *3.831.17 *3.891.16 *4.141.39*24小时时疼 痛时间时间16.705.356.053.35 *5.252.42 *5.063.05
9、 *5.032.99*24小时总时总 睡眠时间时间2.551.696.03 2.096.842.31 7.182.60 7.572.47与治疗前相比：与治疗前相比：* *p p0.010.01；p p0.010.01 治疗后各个不同时间点比较：与治疗后各个不同时间点比较：与1 1、2 2比较，比较，p p0.050.05；与；与0 0、1 1比较比较p p0.05 ,0.05 , 何睿林何睿林 谭宪湖谭宪湖 蒋宗滨蒋宗滨 唐小松唐小松 谭冠先谭冠先 神经阻滞联合加巴喷丁治疗PHN（n20 xs）指标标T0 （治疗疗前 ）T1 （治疗疗3天 ）T2 （治疗疗1周 ）T3 （治疗疗2周 ）T4 （
10、治疗疗3周）T5 （治疗疗4周 ） VAS7.2 0.94.60.9#3.40.8#2.50.7#1.80.6#1.10.6#BRS3.80.72.60.7#2.10.6#1.60.5#1.20.6#0.70.5#与治疗前比较，与治疗前比较，# # P P0.050.05；与；与A A组同时点比较，组同时点比较，P P0.050.05谭宪湖谭宪湖 何睿林何睿林 唐小松唐小松 刘丽刘丽 谭冠先谭冠先评评分1 （治疗疗前 ）2 （治疗疗1周）3 （治疗疗2周）4 （治疗疗3周）5 （治疗疗4周）A组组VAS7.8 0.84.6 0.5 3.6 0.7 3.2 0.5 2.1 0.6 SQS3.3
11、0.61.8 0.6 1.4 0.5 1.0 0.4 0.8 0.4 B组组VAS8.0 0.85.9 0.8 4.8 0.7 4.4 0.7 3.8 0.5 SQS3.3 0.52.4 0.6 1.8 0.6 1.5 0.5 1.2 0.4 神经阻滞联合口服加巴喷丁治疗头面部带状疱疹后神经痛与治疗前比较，与治疗前比较，# # P P0.050.05；与；与A A组同时点比较，组同时点比较，P P0.050.05实验结束时, PMOS评分与基础值的平均差值Gabapenin (n=109)安慰剂 (n=116)加巴喷丁缓解带状疱疹后疼痛病人加巴喷丁缓解带状疱疹后疼痛病人 情绪的变化情绪的变化*
12、 POMS评分增加只说明该亚表测试项目的情况好转. P=.01; P.001. POMS =情绪状态简表. Rowboham M e al. JAMA. 1998;280:1837-1842.加巴喷丁治疗PHN的疗效n组别 例数 用药时间（周） 疗效 有效率（% ）n 无效 有效 显效 n安慰组 16 1 15 1 0 6.25n 16 2 14 2 0 12.5n 16 4 14 2 0 12.5 n加巴喷丁组 17 1 8 3 6 52.94#n 17 2 6 3 8 64.71#n 17 4 6 3 8 64.71#n与安慰组同时点比较，#P0.01 n金毅，等 医学研究生学报，2006.11：998-1000卡马西平及加巴喷丁治疗
