事故调查处理案例分析

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1、一、事故性质的认定l1、事故责任分析应当注意的问题：l1) 区分事故的性质：分为责任事故和非责任 事故。l2) 确定事故的责任者：按责任者与事故的关 系将责任者分为：直接责任者、主要责任者 、领导责任者。l3) 事故责任分析的步骤：l(1)按确认事故调查的事实分析事故责任；一、事故性质的认定l(2)按照有关组织管理(劳动组织、规程标准 、规章制度、教育培训、操作方法)及生产 技术因素(如规划设计、施工、安装、维护 检修等)，追究最初造成不安全状态的责任 ；l(3)按照有关技术规定的性质、明确程度、 技术难度，追究属于明显违反技术规定的责 任；l(4)根据事故后果(性质轻重、损失大小)和责 任者

2、应负的责任以及认识态度(抢救和防治 事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现 )提出处理意见。二、事故原因的分析l 我国事故调查原因分析主要依据国家标准企 业职工伤亡事故调查分析规则。在分析事故时 ，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从 而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任 分析。l(一) 事故原因分析的基本步骤l1、整理和阅读调查材料。l2、分析伤害方式：受伤部位，受伤性质，起因 物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行 为。l3、确定事故的直接原因。l4、确定事故的间接原因。附1：起因物与致害物区别l1、起因物是指导致事故发生的物体或物质。与 不安全状态是同时存在的。l2、致害物

3、是指直接引起伤害及中毒的物质或物 体。即致害物是与人体直接接触或人体暴露于其 中而造成伤害的物体或物质。l3、举例：l1)人因坠落、滚落、摔倒而受伤时，该人坠落、 滚落、摔倒之前的工作场所(工作处、工作面)存 在不安全状态，因而是起因物。人坠落、滚落、 摔倒后碰到的对象物是致害物。l2) 物体飞溅、落下击中人时，原来承受飞溅物附1：起因物与致害物的区别l体的东西、承受的场所或者使物体落下的东西是 起因物，飞溅物、落下物是致害物。l3) 物体活动击中人时，活动的物体是起因物。如 吊车的吊物碰伤人时，吊车是起因物，吊物是致 害物。l4) 当只有人的不安全行为造成事故时，无起因物 。l例如：某工人操

4、作机床时，未使用安全扳手，卡 盘夹紧后，未取下扳手即开车，结果扳手飞出伤 人。l(1)该事故如按照致害物扳手可定为物体打击；l(2)该事故如按照起因物机械设备划分，定为机械 伤害。问哪个正确？二、事故原因的分析l(二) 事故直接原因的分析v直接原因：直接导致事故发生的原因。v在国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则中 规定，属于下列情况者为直接原因：v1、机械、物质或环境的不安全状态。v具体包括：1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有 缺陷；2)设备、设施、工具、附件有缺陷；3)个 人防护用品用具缺少或有缺陷；4)生产 (施工) 场 地环境不良。v2、人的不安全行为：是指能造成事故的人为错 误。即

5、违反安全规则和安全操作原则，使事故有 可能或有机会发生的行为。二、事故原因的分析v具体包括：1) 操作错误，忽视安全，忽视警告； 2)造成安全装置失效；3 )使用不安全设备；4 )手 代替工具操作；5)物体存放不当；6)冒险进入危 险场所；7)攀、坐不安全位置；8 )在起吊物下作 业、停留；9)机器运转时加油、修理、检查、调 整、焊接、清扫等工作；10)有分散注意力的行 为；11)在必须使用个人防护用品用具的作业或 场合中，忽视其使用；12)不安全装束；13)对易 燃、易爆等危险物品处理错误。v注意：1、不安全行为主要是针对操作者本人而 言的，不是针对管理人员的；2、选定的不安全行为应在时间方

6、面与事 故的发生有密切的关系，当某种不安全因素在事二、事故原因的分析l故发生前存在了一段时间，这段时间内本来完全 可以认识它并改变它，在这种情况下，产生这种 不安全因素的行为不应被定为不安全行为；l3、不能仅仅因为行为是不安全的就定为不安全 行为。l(三) 事故间接原因的分析v间接原因：不安全状态、不安全行为产生和存在 的原因。v按照企业职工伤亡事故调查分析规则中的规定 ，属以下情况为间接原因：v1、技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、 机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维二、事故原因的分析l修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题 。l2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安 全操作技

7、术知识。l3、劳动组织不合理。l4、对现场工作缺乏检查或指导错误。l5、没有安全操作规程或不健全。l6、没有或不认真实施事故防范措施；对事故 隐患整改不力。l7、其他。附2：直接原因分类l一、行为类l1、遵守工作程序方面l1) 个人违规；2) 集体违规；3) 监督违规；4) 未 经许可操作设备；5) 工作位置或姿势不正确；6) 超体能工作；7) 工作或运载速度不适当；8) 提升 欠妥；9) 加载欠妥；10) 走捷径。l2、工具或设备使用l1) 设备使用欠妥；2) 工具使用不妥；3) 使用有 缺陷的设备(明知)；4) 使用有缺陷的工具 (明知) ； 5) 工具、设备、材料放置欠妥；6) 设备操作

8、 速度不当；7) 对正在运行的设备进行维修、调节 等。l3、保护方法的使用附2：直接原因分类 l1) 不了解工作中的危险；2) 不使用个人保护设备 ；3) 个人保护设备使用不正确；4) 动力设备维修 保养中无防护措施；5) 设备和材料不牢靠；6) 安 全保护装置或警示系统失效；7) 安全保护装置或 警示系统被拆除；8) 没有个人保护设备。l4、意识缺乏l1) 决定欠妥或缺乏判断；2) 注意力分散；3) 忽 视地面和周围环境(未执行确认制度)；4) 嬉闹； 5) 暴力行为；6) 未作警告；7) 无意识地进行常 规活动。l二、条件类l5、保护系统l1) 缺乏护罩或保护性装置；2) 护罩或保护性装置

9、附2：直接原因分类 l有缺陷； 3) 缺乏个人保护设备或不适用；4) 个 人保护设备有缺陷；5) 警示系统不适用；6) 警示 系统有缺陷；7) 工艺或设备隔离不当；8) 安全装 置不适用；9) 安全装置有缺陷。l6、工具、设备及车辆l1) 设备有缺陷；2) 设备不足；3) 设备选择不当 ；4) 工具有缺陷；5) 工具不足；6) 工具选择不 当；7) 车辆有缺陷；8) 车辆功能不够；9) 车辆 选择不当。l7、工作暴露l1) 明火和爆炸性物品；2) 噪音；3) 带电的电力 系统； 4) 电力外的能源系统；5) 辐射；6) 高、 低温；7) 危险化学品；8) 机械危险物；9) 凌乱附2：直接原因分

10、类l或碎片碎屑；10)地面或过道过滑。l8、工作场所危险l1) 拥挤或活动受限；2) 照明不适或过度； 3) 通风不良；4) 存在无保护的高度；l5) 工作场所布局不妥；l(1) 控制不妥；(2) 显示器不妥；(3) 标签不 妥；l(4) 位置超出可及或势力范围；(5) 相矛盾的 信息。附2：间接原因分类l一、安全生产保障l1、安全生产条件不具备；2、没有安全管理机构 或人员；3、安全生产投入不足；4、违反法规、 标准。l二、危险评价与控制l1、未充分识别生产活动中的隐患(包括与新的或 引进的工艺、技术、设备、材料有关的隐患)；l2、未正确评价生产活动中的危险(包括与新的或 引进的工艺、技术、

11、设备、材料有关的危险)；l3、对重要危险的控制措施不当。l三、作用与职责l1、职责划分不清；2、职责分配相矛盾；附2：间接原因分类l3、授权不清或不妥；4、报告关系不明确或不正 确。l四、培训与指导l1、没有提供必要的培训(包括针对变化的培训)；l2、培训计划设计有缺陷；3、培训目的或目标不 明确；4、培训方法有缺陷(包括培训设备)；5、 知识更新和再培训不够；5、知识更新和再培训 不够；6、缺乏技术指导。l五、人员管理与工作安排l1、人员选择不当：l1) 无相应资质，技术水平不够；2) 生理、体力有 问题；3) 心理、精神有问题。附2：间接原因分类l2、安全行为受责备，不安全行为被奖励；l3

12、、没有提供适当的劳动防护用品或设施；l4、工作安排不合理：l1) 没有安排或缺乏合适人选；2) 人力不足；3) 生产任务过重，劳动时间过长。l5、未定期对有害作业人员进行体检。l六、安全生产规章制度和操作规程l1、没有安全生产规章制度和操作规程；l2、安全生产规章制度和操作规程有缺陷(技术性 错误，自相矛盾，混乱含糊，覆盖不全，不实际 等)。l3、安全生产规章制度和操作规程不落实。附2：间接原因分类l七、设备和工具l1、选择不当，或关于设备的标准不适当；l2、未验收或验收不当；l3、保养不当(保养计划、润滑、调节、装配、清 洗等不当)；l4、维修不当(信息传达，计划安排，部件检查、 拆卸、更换

13、等不当)；l5、过度磨损(因超期服役、载荷过大、使用计划 不当、使用者未经训练、错误使用等造成)；l6、判废不当或废旧处理和再次利用不妥；l7、无设备档案或不完全。附2：间接原因分类l八、物料(含零部件)l1、运输方式或运输线路不妥；l2、包装的缺陷；l3、保管、储存的缺陷(包括存放超期)；l4、未能正确识别危险物品；l5、使用不当，或废弃物料处置不当；l6、缺乏关于安全卫生资料或资料使用不当。l九、应急准备与响应l1、未制定必要的应急响应程序或预案；l2、未进行必要的应急培训和演习；l3、应急设施或物质不足；附2：间接原因分类l4、应急预案有缺陷，未评审和修改。l十、相关方管理l1、对设计方

14、、承包商、供应商未进行资格预审 ；l2、对承包商的管理：l(1) 雇用了未经审核批准的承包商；l(2) 无工程监管或监管不力。l3、对供应商的管理l(1) 收货项目与订购项目不符(给供应商的产品标 准不正确，订购书上资料有误，对可修改订单不 能完全控制，对供应商擅自更换替代品失察等造 成)；l(2) 对产品运输、包装、安全卫生资料提供等监附2：间接原因分类l管欠妥。l4、对设计者的设计、承包商的工程、供应商的产品未 严格履行验收手续。l十一、监控机构l1、安全检查的频次、方法、内容、仪器等的缺陷；l2、安全检查记录的缺陷(记录格式、数据填写、保存等 方面)；l3、事故、事件、不符合的报告、调查

15、、原因分析、处 理的缺陷；l4、整改措施未落实，未追究验证；l5、未进行审核或管理评审，或开展不力；l6、无安全绩效考核或评估或欠妥。三、事故责任分类l1、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接 关系的人员,即造成事故直接原因的人员。l2、管理责任者：造成事故间接原因(管理原因)的 人员。l3、主要责任者：指对事故的发生起主要的人员 。通过比较事故的各种直接原因和间接原因，选 择在本次事故中起了最重要作用的原因，造成该 原因的人员就是主要责任者。l有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直 接责任或主要责任：l1) 违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。l2) 违反安全生产责任制和操作规程，

16、造成事故的 。三、事故责任分类l3) 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改 、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故 的。l3、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任 的人员即管理责任者中的领导层成员。l(1)有下列情况之一时，应首先追究领导者的责任 ：l1) 由于安全生产规章、责任制和操作规程不健全 ，职工无章可循，造成事故的；l2) 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或 未经工种考试合格就上岗操作造成事故的；l3) 设备严重失修或超负荷运行，设备有缺陷又不 采取措施，造成事故的；三、事故责任分类l4) 作业环境不安全，又未采取措施，造成事故的 ；l5) 安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、 个人防护用品缺乏或有缺陷的，造成事故的；l6) 对事故熟视无睹，不认真采取措施或挪用安全 技术措施经费，致使重复发生同类事故的；l7) 新建、改建、扩建工程项目，安全卫生设施不 与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产 和使用，造成事故的。l(2) 事故责任者或其他人员，凡有下列情形之一 者，应从重处罚：三、事故责任分类l1) 毁灭、伪造证据、破坏、伪造事