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1、肺结核诊断和治疗指南南京医科大学附属淮安第一医院 吴秋云结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患 者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学 、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害 等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复 杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得 共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做
2、痰和胸部X线检查。应 注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿 症(Poncet病)等。4.结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病参考指征。5.肺结核时肺部体征常不明显。肺部
3、病变广泛时可有相应体征,明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依 据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学 证实。胸部X线检查也常是重要的。但是 肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点:1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段 。2.病变可局限也可多肺段侵犯。3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增 殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时(结核球)直径多在
4、3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:l.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结和浸润阴影的鉴别诊断。4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大惰况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6.囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断l.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声 雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支 气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本 。痰标本质量好坏,是否停
5、抗结核药直接影响结 核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳 性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超 声雾化导痰。涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色 法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色 阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌 还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆 菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有 极重要的意义。直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作 为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检 查3次,可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得 菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标 准。未进行抗结核治疗或停药4872h的肺结核患者
6、 可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏 和BAFTEC法,BAFTEC法较常规改良罗氏培养法提 高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检 测时间也明显缩短。2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、 化学治疗36个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少 后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。 原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药 物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法, 常用的抗结核药物耐药界限见表l。应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验,由于 采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物 判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常
7、规的 改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常 被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等 技术,同样收到了良好效果。3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针 检查:由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需 要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核 酸探针和KR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结 核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以 在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在 此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异 性。研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂 片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性
8、率,且省 时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一 些技术问题需进一步解决。4.血清抗结核抗体检查;血清学诊断可成为结核 病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏 感性较低,尚需进一步研究。四、菌阴肺结核的诊断定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:l.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2.抗结核治疗有效。3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。4.PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。7.BALF检出抗酸分支杆菌。8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备16中3项或78条中任何l项可确诊
9、。五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、 体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方 面与一般肺结核患者有许多不同特点,即 所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为 引起临床重视,概括有如下情况。l.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放 化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其 它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状 隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御 机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。2.免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居 多,合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明 显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发 部位、中下
10、肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热 、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X 线阴影出现时间明显延长或K时间表现为无典 型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核 性败血症)。4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔 淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发 肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、 PPD试验(-)等特点。5.糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干 酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好 发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与 急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。6.支气管结核所致肺结核多在中下肺野或 邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常
11、可合 并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆, 肺不张也常是支气管结核的并发症。六、结核病分类(l999年结核病分类标准)l.原发型肺结核 为原发结核感染所致的临床病症,包 括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2.血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性 粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 3.继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润 性、纤维空洞及干酪性肺炎等。 4.结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎 。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、 结核性脓胸。 5.其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结 核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结
12、核时,可按上述分类名称书写诊断, 并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治 情况。七、肺结核常见并发症及处理1.咯血:绝大多数情况表明病情活动、进展,但少 数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结 核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气 管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭 曲和扩张。肺结核患者咯血可引起窒息、失 血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入 性肺炎等严重合并症。咯血者应进行抗结核治疗,中、大量咯血应积极 止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发 生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗 效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最 有效的止血药,可用510U加入Z5
13、%葡萄糖40ml缓慢 静注,持续1015min。非紧急状态也可用1020U加 入5%葡萄糖500ml缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁 忌的患者可采用酚妥拉明1020mg加入Z5%葡萄糖 40ml静注,持续1015min或I020mg加入5%葡萄糖 Z50ml静滴(注意观察血压)。以中下肺野病变为主, 引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气 腹萎陷疗法止血。近年支气管动脉拴塞术介入疗法 治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。2.自发性气胸:肺结核为气胸常见病因。多种肺结 核病变可引起气胸;胸膜下病灶或空洞破入胸腔; 结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破 裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也
14、可引起间质 性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔, 胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸,肺压缩20%,临床无明显呼吸困 难患者可采用保守疗法。对张力性、开故性气胸 及闭合性气胸2周以上未愈合者常用肋间插管水 封瓶引流,对闭式水封瓶引流持续l周以上破口未 愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引 或持续恒定负压吸引,一般采用负压为:-10- 14cmH20(1cmH20=0.098Kpa)。3.肺部继发感染;肺结核空洞(尤其纤维空洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺 不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并 继发感染时,应
15、全面分析体温、局部的罗音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培 养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染 常以G-杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链 霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、 体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄 生,胸部X线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新 月形“改变,周围有气带且随体位移动,临床表现 可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同,采用相抗生素或抗真菌治疗。八、肺结核的治疗原则:为早期、规律、全程、适量
16、、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺 结杨患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directly observed treatment short-course,简称DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和 不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受 性不样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患 者)和存在耐多药结核(MDR-TB)患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个 体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。l.初治肺结核的治疗;定义;有下列情况之一者渭初治:尚 未开始抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满 疗程的患者;不规则化疗未满l个月的患者。初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示 用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案 :2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R
