急性胸痛的鉴别诊断

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1、急性胸痛的鉴别诊断上海交通大学附属上海市胸科医院 仇兴标1 1胸痛的定义 CHEST PAINn定义n胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要 由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度 与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。n首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性 的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS） ，主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。2 2炎症外伤肿瘤或理化因素 造成的损伤组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感 觉纤维支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸 痛胸痛的发病机制与

2、即刻疼痛有关K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺 3 3胸痛的发病机制n n内脏疾病除产生局部疼痛外，由内脏疾病除产生局部疼痛外，由 于某一内脏与体表某一部分接受相于某一内脏与体表某一部分接受相 同脊神经后根的传入神经支配，则同脊神经后根的传入神经支配，则 来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 ，除可产生局部疼痛外，还可出现，除可产生局部疼痛外，还可出现 相应的体表疼痛感觉，称为放射性相应的体表疼痛感觉，称为放射性 疼痛。疼痛。 n n如心绞痛放射至左肩及左前臂内如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放 射

3、性 疼 痛4 4胸痛的临床特点n临床表现差异大n病种繁多n严重者危及生命n可救治性5 5急性胸痛n急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显 示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5 20，在三级医院里更是占了2030。n急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹 层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占 到了63.5%n急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着 较大的差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性 冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘 若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果 。6 6胸痛是常见的临床症状美国拟诊A

4、CS胸痛住院400万例/年30万 90万 约80-90万 200万SCD AMI UAP Non Cardiac7 7急性胸痛现状n高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；n低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；n各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；n胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。 8 8急性胸痛的鉴别与处理对策n筛选可能危及生命的 高危患者； n剔除低危患者，避免 盲目住院，降低医疗费 用9 9急性胸痛的处理流程1010急性胸痛的处理n第一步：评估病情和紧急处理o如果患者存在危及生命的症状和体征，立即建立静 脉通路和吸氧等，稳定生命体征；o10分钟内完成第一份心电图

5、及体格检查o了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病 史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物 治疗史）o尽快完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常 规、床旁胸片和床旁超声心动图检查（必要时）o经上述检查，明确诊断急性冠状动脉综合征的患者 应立即处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞或张力性 气胸等非心血管疾病者，接受主动脉CT或肺动脉CT检 查明确诊断，请相应专科会诊，分别给予相应治疗 1111急性胸痛的处理n第二步：根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断急性冠脉综合征者，即刻按照 ACS进行处理，目标是尽可能降低再灌注治 疗时间，挽救生命，改善预后1212急性胸痛的处理n第三步.

6、 经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS ，则进入ACS筛查流程n对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察 6小时后心电图或肌钙蛋白变化n如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高 或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。按照UA/NSTEMI处 理n如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电 图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近 期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危l对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可 出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT（CTA）检查并门诊 就诊l对中危患者建议请心内科专科医生会诊，出院前行超 声心动图检查、心脏负荷试验或

7、冠脉CTA检查 1313注意排除n呼吸系统疾病：气胸、胸膜炎、气管炎、 肺炎、肺癌等n骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压 缩性骨折等n胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性 胰腺炎、胃出血或胃穿孔等n精神障碍：惊恐发作等神经症n病毒感染：带状疱疹n其它导致胸痛的病因 1414胸痛的常见病因n 心血管源性1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性 冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎 及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征 等； 2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。 1515胸痛的常见病因n 非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病： 支气管炎，各种肺炎，胸膜

8、炎，气胸，血胸，胸膜 肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性 溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗 死，胆结石，胆囊炎等。1616胸痛的常见病因3. 肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，流行性肿瘤， 流行性肌炎，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压 迫或浸润。 4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。1717急性冠脉综合征（ACS）Acute coronary syndromesAcute coronary sy

9、ndromes在冠状动脉粥样硬化病变在冠状动脉粥样硬化病变 的基础上，由于不稳定性斑块的破的基础上，由于不稳定性斑块的破 裂，引起冠状动脉内血栓形成所致裂，引起冠状动脉内血栓形成所致 严重心肌缺血（不完全或完全性堵严重心肌缺血（不完全或完全性堵 塞），而产生的一组进展性临床综塞），而产生的一组进展性临床综 合征。合征。1818Unstable angina or nonQ-wave MITemporary resolution of instability Future high-risk lesionAcute MIACS病理生理: 斑块破裂Adapted from Adapted from

10、 YeghiazariansYeghiazarians et al. et al. N N EnglEngl J Med J Med. 2000;342:101-114 2000;342:101-114.PlaquePlaque ruptureruptureThin capThin capHigh High macrophagemacrophage contentcontentLarge lipid coreLarge lipid coreIncomplete Incomplete coronarycoronary occlusionocclusionCompleteComplete coro

11、narycoronary occlusionocclusionSpontaneous Spontaneous lysislysis, , repair, and wall remodelingrepair, and wall remodeling1919ACS病理生理不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血 栓”，是ACS的病理生理基础。不稳定斑块的主要特征包括:(1) 大的脂质池;(2) 薄的纤维帽;(3) 丰富的炎性细胞;(4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5) 容易破裂 。2020Acute Coronary SyndromeNon ST ElevationST E

12、levation (30min)Unstable AnginaMyocardial Infarction Non Qw MIQw MINon ST Elevation MI (CK-MB 2倍上限， cTnT 0.1 g/L)2121ACS症状学n心绞痛n阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛 而无明确界限，病人常用手掌指示部位n疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部 等处放射n常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发n持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或 恐惧感n用硝酸酯制剂及休息后迅速消失n反复发作是重要的临床特征2222ACS症状学n急性心肌梗死 n剧痛、持久的胸骨后绞痛n可伴有发热、

13、心律失常、休克和 心力衰竭n血清心肌酶活力增高，心电图呈 进行性异常改变n硝酸酯制剂无效2323其他高危胸痛患者1，急性主动脉夹层Acute aortic dissection 撕裂样疼痛；可出现休克。不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。2424主动脉夹层（动脉瘤）n本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向 背部放射不随呼吸及体位变化加重；n病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动 减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；nX线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确 诊。2525主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层的DSCT成像2626肺栓塞 ( Pulmon

14、ary embolism, PE)PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。2727急性肺栓塞n突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、 休克以及胸骨后疼痛等症状；n胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常 于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及 肩部放射；n重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是 临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也 是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡 的重要原因。2828急性肺栓塞的临床诊断n心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P 波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血 气示低氧血症和

15、低碳酸血症，D-Dimer大于 500g/L。n多排强化CT可确诊。nD-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助 ，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排 除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺 栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D- Dimer也升高。 2929肺栓塞的症状 呼吸困难呼吸困难(90%)(90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显； 胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜 性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血咯血(30%)(30%)； 惊恐惊恐(55%)(55%)； 咳嗽咳嗽(5

16、0%)(50%)； 晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 ( (呼吸困呼吸困 难、胸痛及咯血难、胸痛及咯血) )的患者不足的患者不足1/31/330303131胸痛三联征：急诊一站式检查胸痛三联征：急诊一站式检查3232胸痛三联征：急诊一站式检查胸痛三联征：急诊一站式检查3333肥厚性心肌病n常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥 、气急等；n多在劳累后发生；n心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；n超声心动图可确诊。3434HOCMHOCM的病理生理的病理生理35353636心肌炎n急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因n感冒后发病n胸痛非特异性，不规律，不剧烈n多局限，短暂n伴有心悸，气短等症状。3737二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse syndromen胸痛