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1、第三节 胃肿瘤l l胃癌胃癌l l胃肉瘤胃肉瘤l l胃的良性肿瘤胃的良性肿瘤胃胃 癌癌 (Gastric Cancer)(Gastric Cancer)温州医学院附属第一医院胃肠外科温州医学院附属第一医院胃肠外科 朱冠朱冠 保保 流行病学特征v GC是我国最常见的恶性肿瘤v 据1996年资料，GC的死亡率为25.21/10万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的23.26%v 全国50%的病例集中分布在江苏、山东 、河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区v 发病年龄发病年龄 40604060岁多见岁多见但但4040岁以下占岁以下占15-20%15-20%vv 性别性别 男男 ：女大约为：女大约
2、为3 3 ：1 1vv 近年胃癌发病率有下降趋势近年胃癌发病率有下降趋势vv 上端胃癌和青年人胃癌却呈上升上端胃癌和青年人胃癌却呈上升 趋势趋势一一. . 病病 因因 尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有尚未明确，但与多种内在因素和外在因素有 关关l 胃的良性慢性疾病胃的良性慢性疾病 l l胃黏膜上皮异型增生胃黏膜上皮异型增生 l l胃幽门螺杆菌胃幽门螺杆菌 l l环境环境 饮食因素饮食因素 l l其他其他 病 因（一）（一）胃的良性慢性疾病胃的良性慢性疾病 常称为癌前病常称为癌前病 变变 (pre-malignant lesion) 1 溃疡 可恶变，恶变率不高可恶变，恶变率不高 部分诊断
3、为部分诊断为 溃溃 疡的其实是癌性溃疡疡的其实是癌性溃疡 2 2 息肉息肉 炎性息肉、增生性息肉一般不恶变炎性息肉、增生性息肉一般不恶变 ，腺瘤性息肉恶变率为腺瘤性息肉恶变率为10%10%，D2cmD2cm 3 3 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 常有肠上皮化生和不典型增生常有肠上皮化生和不典型增生 ， 可发生癌变可发生癌变 4 4 胃切除术后的胃切除术后的残胃残胃 术后术后520520年有残胃癌发年有残胃癌发 生生 可能可能(20-25(20-25年发生多见年发生多见) ) 术式以胃术式以胃 空肠吻合后多见。空肠吻合后多见。、（二）胃黏膜上皮异型增生（二）胃黏膜上皮异型增生异型增生异型增生轻度中度重度
4、重度异型增生者7580%的病人有可能发展成为胃癌病 因（三）胃幽门螺杆菌（三）胃幽门螺杆菌（1 1） 尿素酶尿素酶 氨含量升高氨含量升高 促进细菌生长促进细菌生长 （2 2） 清除氧自由基能力下降清除氧自由基能力下降 （3 3） 毒性产物可能具有直接的致癌和促毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作用癌作用 （4 4） 感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量 一氧化氮及氧自由基引起一氧化氮及氧自由基引起NDANDA损失、损失、基因突变而致癌基因突变而致癌 （5 5） 癌基因产物致癌癌基因产物致癌 （6 6） 诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞增殖与诱导细胞凋亡，并刺激上皮细胞
5、增殖与 畸变畸变（四）（四） 环境环境 饮食因素饮食因素 烟熏、盐腌食品在胃内转化为硝 酸盐真菌污染食品等（五）（五） 其他其他 如种族、遗传、血型、职业等可 能与胃癌有一定关系 二二. . 病病 理理（一）一） 大体类型大体类型1 1、 早期胃癌早期胃癌2 2、 进展期胃癌进展期胃癌 ( (二二) ) 组织类型组织类型( (三）三） 肿瘤部位肿瘤部位（四）（四） 胃癌的浸润和转移胃癌的浸润和转移 （五）（五） 胃癌的分期胃癌的分期 病理病理1 1、 早期胃癌早期胃癌凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层，不论病 灶大小，有无淋巴结转移灶大小，有无淋巴结转移 早期胃癌早期
6、胃癌小胃癌小胃癌 癌灶直径癌灶直径0.60.61.0cm1.0cm微小胃癌微小胃癌 癌灶直径小于癌灶直径小于0.5cm0.5cm 早期胃癌分为三型早期胃癌分为三型型：型： 隆起型隆起型 癌灶突出癌灶突出5mm5mm 型：型： 浅表型浅表型 癌灶微隆与凹陷癌灶微隆与凹陷5mm5mm此外还有混合型此外还有混合型 国内习惯国内习惯（1 1）块状型）块状型 （2 2）溃疡型）溃疡型 （3 3）弥漫型）弥漫型 2. 2. 进展期胃癌进展期胃癌BorrmannBorrmann分型法分型法BorrmannBorrmann型：（结节型）型：（结节型）BorrmannBorrmann型：（溃疡限局型）型：（溃疡
7、限局型）BorrmannBorrmann型：（溃疡浸润型）型：（溃疡浸润型）BorrmannBorrmann型型: : （弥漫浸润型）（弥漫浸润型） 胃癌大多数为腺癌胃癌大多数为腺癌WHOWHO胃癌分类：胃癌分类： （1 1）乳头状）乳头状腺腺癌癌 （2 2）管状）管状腺腺癌癌 （3 3）低分化）低分化腺腺癌癌 （4 4）粘液）粘液腺癌腺癌 （5 5）印戒细胞癌）印戒细胞癌 （6 6）未分化癌）未分化癌 （7 7）特殊型癌（）特殊型癌（腺鳞腺鳞癌癌 类癌、磷状细胞类癌、磷状细胞癌、小细胞癌）癌、小细胞癌）( (二二) ) 组织学类型组织学类型（三）肿瘤部位（三）肿瘤部位v 可发生在胃的任何部位
8、可发生在胃的任何部位vv 以胃窦最为常见（占以胃窦最为常见（占5050）vv 其次是贲门部，其次是贲门部， vv 胃体较少见胃体较少见胃癌的转移途径胃癌的转移途径：（1 1）直接蔓延）直接蔓延（2 2）淋巴转移淋巴转移（3 3）血行转移）血行转移（4 4）腹腔种植）腹腔种植（四）浸润与转移（四）浸润与转移、 直接浸润直接浸润 最初局限于黏膜层，逐渐向纵最初局限于黏膜层，逐渐向纵 浸润发展，穿破浆膜后，直接侵浸润发展，穿破浆膜后，直接侵 犯犯相邻相邻组织脏器组织脏器 胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入胃癌一旦突破黏膜肌层，侵入 黏膜下层后，可沿淋巴网和组织黏膜下层后，可沿淋巴网和组织 间隙间隙蔓延蔓延，
9、扩散距离可达，扩散距离可达6cm6cm，向向 十二指肠浸润多不超过幽门下十二指肠浸润多不超过幽门下3cm3cm2 2、 淋巴转移淋巴转移 胃癌的主要转移途径胃癌的主要转移途径vv早期胃癌早期胃癌(EGC)(EGC)的淋巴转移率可达的淋巴转移率可达4 4 5.7% 5.7% 一般报道胃癌手术时发现淋一般报道胃癌手术时发现淋 巴转移率达巴转移率达6060左右左右vv癌肿浸润淋巴管癌肿浸润淋巴管 形成癌栓，随淋巴形成癌栓，随淋巴 液转移到局部淋巴结，一般先到幽液转移到局部淋巴结，一般先到幽 门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、门上、幽门下、胃小弯、胃大弯、 胰脾淋巴结等，最后汇集到腹腔淋胰脾淋巴结等，最后
10、汇集到腹腔淋 巴结巴结。vv胃癌的淋巴结转移是以淋巴引胃癌的淋巴结转移是以淋巴引 流方向、动脉分支次序为分站的流方向、动脉分支次序为分站的 原则，并在此基础上又根据原发原则，并在此基础上又根据原发 肿瘤的不同部位，从胃壁开始由肿瘤的不同部位，从胃壁开始由 近及远，将胃的区域淋巴结分为近及远，将胃的区域淋巴结分为3 3站站1616组组v 胃癌由原发部位，经淋巴管网胃癌由原发部位，经淋巴管网 向紧贴胃壁的局部向紧贴胃壁的局部第一站第一站淋巴结淋巴结 转移，进一步可伴随支配胃的血转移，进一步可伴随支配胃的血 管，沿血管周围淋巴结向心性转管，沿血管周围淋巴结向心性转 移，为移，为第二站第二站淋巴结，再
11、向更远淋巴结，再向更远 的的第三站第三站淋巴结转移。但也有淋巴结转移。但也有跳跳 跃性跃性转移的转移的3 3、 血行转移血行转移vv 癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞 进入血流向远处转移。进入血流向远处转移。vv 以肝、肺最多见，以肝、肺最多见，vv 其次为胰、肾上腺和骨等其次为胰、肾上腺和骨等4 4、 腹膜转移腹膜转移vv癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏癌细胞穿破浆膜后种植于腹膜和其他脏 器的浆膜面器的浆膜面vv可形成血性腹水可形成血性腹水vv直肠前窝直肠前窝(Douglas (Douglas fovea)fovea)可触及转移性肿可触及转移性肿 块块vv癌细胞
12、种植或血行转移至卵巢称为癌细胞种植或血行转移至卵巢称为 KrukenbergKrukenberg瘤。瘤。（五）胃癌的分期（五）胃癌的分期 19871987年年UICCUICC公布公布PTNMPTNM分期分期T T 强调胃癌浸润深度强调胃癌浸润深度T T1 1浸润到黏膜或黏膜下层浸润到黏膜或黏膜下层T T2 2浸润到肌层或浆膜下层浸润到肌层或浆膜下层T T3 3肿瘤穿透浆膜层肿瘤穿透浆膜层T T4 4 肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散肿瘤侵及邻近结构或腔内扩散至食管、十二指肠至食管、十二指肠N N 强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离强调转移淋巴结至原发癌边缘的距离N N0 0 无淋巴结转移无淋巴结转移N
13、 N1 1距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以内的淋巴以内的淋巴结转移结转移N N2 2距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以外的淋巴以外的淋巴结转移结转移M M 表示远处转移表示远处转移 ( No12( No12、1313、1414、1616淋巴结转移作为淋巴结转移作为MM1 1 ) )M0 无远处转移 M1 有远处转移根据以上定义，胃癌的根据以上定义，胃癌的PTNMPTNM分期分为分期分为期期TNM TNM IaIa T+N =1 T+N =1TNM TNM IbIb T+N =2 T+N =2TNM II T+N =3 TNM II T+N =3TNM TNM IIIaIIIa T+N =4 T+N =4 TNM TNM IIIbIIIb T+N =5 T+N =5TNM IV T+N =6 TNM IV
