第八章结直肠与肛管疾病

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1、结、直肠与肛管疾病第八章 肛裂、痔疮肛裂(anal fissure)是齿状线以下肛管皮肤层裂伤 后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约 0.51.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈 合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快 自愈，且常无症状。 肛裂是一种常见的肛管疾患也是中青年人产生肛 管处剧痛的常见原因。肛裂最多见于中年人， 但也可发生于老人及小儿一般男性略多于女性 ，但也有报告女多于男。 肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多， 两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口 ，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂 口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面 即成圆形或椭圆形。【病因病理病

2、因病理】 目前发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损 伤后感染等有关。 1.1.肛门内括约肌痉挛肛管狭小导致的高肛压、低肛门内括约肌痉挛肛管狭小导致的高肛压、低 血流。血流。 2.2.解剖学因素：肛管直肠成角、肌肉支持解剖学因素：肛管直肠成角、肌肉支持 薄弱薄弱 、 血供较差血供较差 。 3.3.损伤因素：长期便秘损伤伤因素：长期便秘损伤 4.4.感染：肛隐窝炎感染：肛隐窝炎 肛乳头水肿肥大，下端皮肤炎症水肿，袋装下肛乳头水肿肥大，下端皮肤炎症水肿，袋装下 突出于肛门外，形成前哨痔。肛裂、前哨痔、突出于肛门外，形成前哨痔。肛裂、前哨痔、 肛乳头肥大称为肛裂三联症。肛乳头肥大称为肛裂三联症。肛裂

3、 慢性肛裂最常伴有肛乳头肥大和前哨痔，慢性肛裂最常伴有肛乳头肥大和前哨痔， 临床称之为肛裂三联征。临床称之为肛裂三联征。 【临床表现临床表现】 患者排便时，肛裂裂口内神经末梢受刺激 ，引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛，疼痛 刺激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性 疼痛，随时间推移肛门括约肌舒张，疼痛 感减轻并逐渐消失，如此再次排便再次出 现即形成反复性疼痛，这种现象称为肛裂 周期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排 便，出现“怕痛-忍便-便干-更痛”的 恶性循环现象。 湿痒：裂口分泌物流出而使肛门潮湿，刺 激肛周皮肤而引起瘙痒，日久可继发肛周 湿疹。 典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪 便直接挤擦

4、溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛 ，粪便排出后疼痛短暂缓解。 经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长 时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。 因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成 恶性循环。 创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴 血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见 溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底 浅，无疤痕组织，色红、易出血。 慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下 方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈 疼痛，不宜进行。 周期性疼痛周期性疼痛【诊断与鉴别诊断】 查体发现：疼痛剧烈，须在局麻下进行。 1.肛门紧缩 2.肛管皮肤有纵型溃疡a早期肛裂：创口新鲜，无

5、硬结b陈旧性肛裂：溃疡呈暗红色，边沿隆起，有硬 结。 3.慢性溃疡常伴有肥大肛乳头、“哨兵痔”（肛裂“三 联症”）肛隐窝炎、皮下瘘等病理改变。鉴别诊断： 肛门皮肤皲裂、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肛管 部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡，必 要时可取活组织做病理检查，以明确诊断。 急性急性( (新鲜新鲜) )肛裂：病程短，裂口新鲜，底肛裂：病程短，裂口新鲜，底 浅，边缘整齐，无溃疡形成。浅，边缘整齐，无溃疡形成。 慢性慢性( (陈旧性陈旧性) )肛裂：病程长，反复发作，肛裂：病程长，反复发作， 有梭形溃疡形成，边缘厚、硬。裂口上端有梭形溃疡形成，边缘厚、硬。裂口上端 常有肛窦炎、肛乳头增生，下端

6、有裂痔或常有肛窦炎、肛乳头增生，下端有裂痔或 潜行瘘管。潜行瘘管。 早期肛裂：创口新鲜，边缘整齐早期肛裂：创口新鲜，边缘整齐陈旧性肛裂陈旧性肛裂肛门皲裂：以肛门痒痛为主肛门皲裂：以肛门痒痛为主, ,溃疡表浅、新鲜、多发溃疡表浅、新鲜、多发 、多在肛缘附近、多在肛缘附近 鳞状上皮癌：溃疡边缘不规则，质硬，基 底部凹凸不平，有特殊臭味。 结核性肛裂 ：溃疡面可见干酪样坏死物 梅毒：引起的肛裂，初起为肛门部发痒， 刺痛，抓破脱痂后可生成溃疡，裂口一般 不痛，常常有少量分泌物粘于溃疡面。裂 口继发感染或溃疡累及括约肌，即感疼痛 。 溃疡常发生在肛门的两侧，呈梭形，边 突起、色红，底淡白色，常伴有腹股沟

7、淋 巴结肿大。康氏反应呈阳性。【治疗】 ( (一一) )治疗原则：治疗原则： 急性肛裂保守治疗为主，坐浴、润便。慢性肛裂急性肛裂保守治疗为主，坐浴、润便。慢性肛裂 坐浴、润便，加以扩肛，对经久不愈，非手术坐浴、润便，加以扩肛，对经久不愈，非手术 治疗无效的肛裂可以采用手术疗法治疗无效的肛裂可以采用手术疗法 。 ( (二二) )保守治疗：保守治疗： 解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循 环，促使创面愈合。环，促使创面愈合。 1.1.局部坐浴：用热水或高锰酸钾温水坐浴，温度 4050（每天23次，每次2030分钟。 温水坐浴可松弛肛门括约肌，改善局部

8、血液循 环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部， 以利创口愈合。坐浴后可以外敷消炎止痛药物 ，以减轻症状。 2.2.保持大便通畅，防止便秘：多吃蔬菜、水 果，增加饮水，纠正便秘。可口服缓泻剂 或石蜡油，使大便松软、润滑，以利排便 。 3.封闭疗法：疼痛严重者，用1%2%普鲁 卡因注射于肛裂基底部及两侧肛门括约肌 内，可缓解括约肌痉挛以止痛。 4. 肛管扩张：适用于急性或慢性肛裂且未并 发乳头肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻 醉下用手指扩张肛管，可解除肛管括约肌 痉挛，达到止痛目的。 缓泻剂 容积性泻剂：车前子、通泰胶囊等 润滑性泻剂：五仁丸、石蜡油等 渗透性泻剂：芒硝、硫酸镁、甘露醇等 动力性泻

9、剂：大黄、番泻叶、果导片等 （三）手术治疗 1.肛裂切除术：适用于期或慢性肛裂，术后效 果好，极少复发。 手术：沿切口用小血管钳夹住溃疡边缘，锐性 分离至溃疡基底部，全部切除肛裂及有病变的 隐窝、肥大的肛乳头和皮垂。暴露肛管括约肌 。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流 通畅，便于肉芽组织从基底生长。 还可以切断部分外括约肌皮下组：由于肛裂常 导致括约肌长期痉挛肌肉纤维化，其中肛门外 括约肌皮下组首先受害，变硬而失去弹力，有 碍裂口引流。在创面中部可扪及一条横行索状 物，可在近齿线处将其切断。以利于创面引流 。2.2.内括约肌切断术又内括约肌切断术又称称内括约肌松解术内括约肌松解术，是，是

10、治疗慢性肛裂的基本术式治疗慢性肛裂的基本术式 。肛管内括约肌。肛管内括约肌 是环形不随意肌，痉挛引起疼痛。是环形不随意肌，痉挛引起疼痛。 方法：肛管一侧距肛缘1-1.5cm小切口，达 内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内 括约肌至齿状线，剪断内括约肌，扩张至 4指，止血后缝合切口。可一并切除前哨 痔、肛裂、肥大的肛乳头。数周后愈合。 治愈率高。但手术不当可导致肛门失禁。 需格外的小心！【预防预防】 1.1.注意起居饮食，不可过劳，不可酗酒，注意起居饮食，不可过劳，不可酗酒， 少食辛辣刺激食物。少食辛辣刺激食物。 2.2.防止大便干燥，排便时不宜努挣，以免防止大便干燥，排便时不宜努挣，以免 撕裂

11、肛管皮肤。撕裂肛管皮肤。 第十二节痔疮 【痔的概述】 痔是最常见影响人类健康的疾病之一，过 去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男 九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高 。任何年龄都可发病，呈随年龄增长而 增加的趋势。 李国栋统计我国痔发病率46% ，石焕芝 患病率63%痔81%，英国痔患病率为 13.3 ，美国痔发病率约为5%。拿破仑的滑铁卢战役 英国一本新书拿破仑的痔疮说，痔疮 是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。 2000年中华外科杂志编委肠外科分会组织讨论认定：痔是肛 垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血 流瘀滞形成的团块。国外称痔为“Hemorrhoids”或“Piles”。 Hemo

12、rrhoid是从希腊字Haemorrhoids而来，意指 出血（haem为血，rhoos为出），这是以出血 为临床特征命名的，但不是所有的痔都有出血 ，有些痔可从不出血。 Piles拉丁语，Pila为“球的”意思，这是从痔的外形 而命名的，这泛指所有类型的内、外痔，目前 英国学者称痔为“Piles”。 目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”是正常解剖 的一部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各 种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱 垂、疼痛等症状时，才能称为病。【病因】至今尚并不完全明确，可由多种因素引 起，目前有下列几种学说：（一）肛垫（Anal Cushion）下移学说 肛管血管垫是位于肛

13、管和直肠的一种组织垫， 简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛 垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症 状。 肛垫结构由3部分组成：静脉，或称静脉窦 ；结缔组织； Treitz肌，该肌是指介于肛 门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有 固定肛垫的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛 垫则脱垂。 （二）静脉曲张学说 从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉 都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张 ，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵 抗力低，末端直肠粘膜下组织又松弛，都 有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受 阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥 大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉 回流

14、发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛 周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹 性而扩张成痔。 （三）其他因素：长期饮酒、刺激性辛辣的 食物，肛瘘及肛门周围炎等，均可引起肛 门直肠静脉充血、炎症，使静脉失去弹性 扩张形成痔疮。此外年高体弱、久病体虚 、肛门括约肌松弛无力。久站或久坐，长 期负重远行，劳累过度影响静脉回流，使 盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血，等都可 以诱发痔疮的形成。【分类和临床表现】痔分为内痔、外痔、混合痔三类。 内痔（internal hemorrhoid ）齿线以上曲张 静脉丛 外痔（external hemorrhoid ）齿线以下曲张 静脉丛、皮赘及皮下血栓 混合痔（mixed

15、hemorrhoid ）齿线上下曲张 静脉丛连成一体1.内痔：间歇便血、量多而无痛。脱出，肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起充血。好发于截石位3、7、11点多见。发生感染、嵌顿、血栓可疼痛。 出血：无痛性便血，血与大便不相混合，排便 时手纸带血，滴血或射血，出血呈间歇性。 脱出：痔核增大时，可在排便时脱出肛外，若 严重时，不能回纳，可形成内痔嵌顿。 内痔嵌顿：痔核脱出，不能及时回纳，因 充血、水肿和血栓形成，可致肿痛、糜烂 、坏死而成为内痔嵌顿。 肛门坠胀下坠感。 可合并继发性贫血内痔分度 度：不脱出，以便血为主。 度：便时痔核脱出，可自行回纳， 便血或多或少。 度：便时痔核脱出，便后需手托回纳，便血不多和不出血。 度：痔平时就脱出肛外，用手托也不能回纳。 2.外痔：结缔组织外痔（皮垂）炎性外痔 常见。主要表现为肛门不适、异物感、潮 湿、有时伴局部瘙痒。 若形成血栓性外痔，则有剧痛，排便咳嗽 时加剧，数日后可以减轻， 肛缘两侧皮下 突发青紫色的肿块，形如葡萄，初期软， 剧痛，渐硬可活动，在肛门表面见红色或 暗红色硬结，是血栓静脉炎的表现，48小 时后疼痛有缓解。 血栓性外痔 血栓性外痔表现为剧烈疼痛，排便、活动 时加重 血栓性外痔可见肛缘限局性肿突，皮下有 淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露 血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛 明显 3.混合痔 兼有内痔和外痔的表现，三度以上内痔