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1、 超声内镜检查与临床应用endoscopic ultrasounEUS第一节 概述自20世纪50年代开展消化道内镜检查以来，随着设 备的进步和操作水平的提高，目前对食管、胃、十二指 肠、小肠及大肠等空腔脏器的腔内黏膜表面情况，已能 做到很好的了解，但对于上述消化道黏膜以下的深层病 变及上消化道周围器官的了解，通过普通内镜检查尚无 法达到，特别是对 肿瘤浸润深度的判 断，黏膜下病变与 消化管外部病变、 器官压迫的鉴别等 问题均存在困难。同时腹部深在器官如胰腺、胆总管下段等，由 于脂肪、胃肠道积气等对超声波传导的影响，使得 经腹超声检查对于这些器官的显示常不尽如意，导 致这些器官早期肿瘤的发现，如
2、直径2cm的胰腺癌 的检出几乎不可能。正是在这种情况下，为了解决经腹超声对胰腺 观察的局限性，于1980年日本、美国和德国先后出 产了超声 内镜并应用于临床。随着设备和检查技术的不断改进，目前 可以认为EUS是胰腺肿瘤最好的检查方法，其 敏感性超过95%。EUS对食管、胃、直肠癌局 部分期也被称为最佳方法，TNM分期准确性达 90%以上。EUS的临床应用不仅为某些疾病的 诊断提供了可靠依据，而且直接改变了某些 疾病的治疗和预后。EUS的临床应用越来越为人们所重视，正 是由于EUS在术前能提供病变大小、范围、浸 润深度、血供情况及与周围重要脏器、血管 等的位置关系，才使得早期食管癌、胃癌、 大肠
3、癌的内镜下切除等微创治疗技术的开展 成为可能。近年来发展起来的微探头腔内超 声技术，使得EUS检查可以在不更换内镜的情 况下，由内镜活检孔道送人超声微探头即可 完成，大大简化了超声内镜的操作难度。EUS在胃壁、肠壁病变以及胃肠道周围脏 器检查等方面表现出不可替代的优越性。目 前超声内镜除用于胃肠道恶性肿瘤的分期、 鉴别黏膜下肿物、检出肿大的淋巴结、评价 胆道状况、进行细针抽吸活检等明确的适应 证范围外，超声内镜还越来越多地在内镜治 疗范围内得到应用，如：超声内镜引导下胰 腺假性囊肿内引流、腹腔神经结阻滞等。另 外，超声内镜引导下胃胆管引流、十二指肠 胆管引流、胃空肠造瘘等的可行性也在研究 之中
4、。第二节 超声内镜基础知识一、原理 超声内镜是将超声波探头微型化并安置 在内镜的前端，当内镜进入体腔后，通过内 镜直接观察腔内形态，同时又可进行内镜可 视部位的超声检查，以获得管道壁层次的组 织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而 进一步提高内镜和超声的诊断水平，就是超 声内镜。第二节 超声内镜基础知识一、原理 由于插入的超声探头接近病变，缩短声 路而降低声衰减，故可采用高频技术。可明 显提高图像分辨率，以发现细小病灶，这些 性能在常规超声检查中是无法达到的。二、类型超声内镜由内镜系统和超声系统组成。根 据临床应用的不同，可分为环行扫描超声内镜 、引导穿刺专用超声内镜以及超声微探头。(一)环行
5、扫描超声内镜该类型超声内镜扫描时扫描图像以内镜前 端为圆心，在垂直于镜身的方向上做3600环行 扫描，能清晰地显示消化道管壁的各层结构， 适合大范围的检查。二、类型 (一)环行扫描超声内镜 (二)穿刺专用超声内镜有线阵扫描及扇型扫描两种方式，扫描 平面均与镜身平行，且穿刺针能在超声视野 中得到显示，便于实时监测。 (三)超声微探头应用超声微探头可在内镜检查中随时检 查，不必更换内镜，减少了患者的痛苦和检 查时间。第三节 超声内镜诊查前准备 一、适应证适应证相对较广，即一切胃肠道病变，当 需要了解其浸润深度、范围或需要鉴别是黏膜 下病变还是外压性改变，以及常规超声无法显 示或显示不清的胃肠周围脏
6、器的微小病变。如：腹膜后淋巴结、早期胰腺癌、胆囊癌 、胆总管下段癌、壶腹癌等均可做超声内镜检 查。尽管超声内镜的最初是为了解决体外超声 对胰腺观察不满意的情况而设计的，但是随着 超声内镜在腹部的应用，已经建立起包括胰腺 在内的比较广泛的适应证。第三节 超声内镜诊查前准备一、适应证按消化系统解剖顺序包括：1食管 食管癌、黏膜下肿物、消化道息肉等。2胃 胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤等。3十二指肠 十二指肠溃疡、十二指肠癌第三节 超声内镜诊查前准备一、适应证按消化系统解剖顺序包括：4胆道系统 胆道梗阻、胆囊炎、胆囊占位、胆管癌等。5肠外实质器官 慢性胰腺炎、胰腺结石、胰腺占位，部分肝脏、脾脏疾病。6结
7、肠:结肠息肉、结肠癌等。二、禁忌证超声内镜除镜身较常规内镜略粗、 前端不可弯曲部分略长外，与常规内镜 检查无更多的区别，因此其禁忌证可参 照普通内镜检查的禁忌证。相对禁忌证有： 有可能诱发胃肠道穿孔的病变； 严重的心、肺疾病无法承受EUS检查者。三、术前准备 同胃肠镜检查，除非特殊情况一般 无须术前用药。对于需进行介入EUS检查 的病例术前应备血和履行患者或家属签 字手续。EUS检查前，最好有相关的内镜资料 及录像带，以便于检查中识别及寻找病灶 ，如无上述资料应先做胃镜或肠镜检查再 作EUS。四、体位1、上消化道EUS检查同胃镜即左侧卧位 ，在检查中根据需要适当变换体位。 如：平卧位、俯卧位、
8、右侧卧位等。2、下消化道EUS检查同肠镜，有时因 局部注水需要适当抬高臀部或抬高胸部。五、检查程序 EUS的检查程序通常有两种即：1、全面扫查如上消化道EUS检查从十二指肠降段至食管上段逐一扫查。该法耗时较多，受检时较长，除操作很熟练一般不用该检查程序。2、病变部位重点扫查，即将超声探头直接送达病变处扫查，这样重点突出，耗时短，受检者痛苦小，是较常用的检查程序。 第四节 基本检查方法一、超声检查方法常用的方法有：1、水囊法：经注水孔道向探头前端的水囊注入适量的无气水，使其接近病变位置，可排除气体的干扰，使病变或正常器官得到显示。第四节 基本检查方法一、超声检查方式 常用的方法有：1、水囊法：2
9、、浸泡法：通过向消化道内注入无气水使病变和内镜前端均浸泡在水中，同样可达到较好的效果。第四节 基本检查方法一、超声检查方式 常用的方法有：3、水囊法加浸泡法：将前两者结合使用，在某些特定的部位 需要。应该注意的是，在食管、肠道等比较 狭小的部位检查管壁时，水囊内的水不宜过 多，否则可压迫管壁，使病变变薄，敏感性 降低。同时也应注意，应用浸泡法对食管等 部位检查时，不宜注水太多，并应该适当改 变体位，防止误吸等并发症。第四节 基本检查方法 一、超声检查方式 常用的方法有： 4、接触法：即直接将超声探头置于病变部位的黏膜之上，使病变得到显示。对肠道外病变显 示较好，而肠壁本身 的病变显示不满意。二
10、、超声内镜检查的定位操作1、观察消化道本身的病变：可根据病变部 位的不同使用水囊法或浸泡法，将超声探头靠 近病灶，即可获得相应的声像图，进行诊断。2、观察消化道以外的器官。通常有以下7个 特定部位： 十二指肠球部胆囊、肝右叶及门静脉； 十二指肠降部可显示腔静脉、主动脉、肝肾之间、右肾肾上腺、胰头及门脉系统；二、超声内镜检查的定位操作2、观察消化道以外的器官：胃窦胰头、胰管、胆总管、胆囊、肝脏；胃体胰腺、脾静脉、脾肾三角、左肾、脾脏；胃底肝左叶、脾脏、膈肌；是检测腹主动脉的最佳位置；食管用于检测心脏、大血管、气管纵隔淋巴结等。 第五节 诊断性超声内镜的临床应用 一、正常声像图 1、消化管壁超声层
11、次结构（食管、胃肠道 ）：当超声频率为7.512MHz时，食管 或胃肠壁的声像图一般可分为5层。即： 强回声：相当于黏液层或水囊与黏膜的界面 低回声：黏膜肌层 强回声：黏膜下层 低回声：肌层 强回声：浆膜层第五节 诊断性超声内镜的临床应用 一、正常声像图1、消化管壁超声层次结构2、胆管、胆囊壁：一般可显示3层结构， 强回声：相当于黏膜层； 低回声：固有肌层； 强回声：浆膜层。 3、肠外实质器官，如肝脏、胰腺等。一般为均匀中等回声，边缘光滑。二、EUS对病变判断标准胃肠癌：低回声，可根据胃肠壁层次判断侵犯深度。淋巴瘤：低回声，胃肠壁层次消失。溃疡病：低回声，局限性。粘膜下肿瘤：平滑肌瘤：低回声；
12、脂肪瘤：强回声。二、EUS对病变判断标准 静脉曲张：低回声，注射硬化剂后呈强回声。 胆石症：强回声伴声影。 胆管癌：低回声。 胆囊癌：低回声。 胰腺癌：低回声，胰管扩张。 胰腺炎：中粗光点，回不均。三、超声内镜引导细针抽吸活检(FNA) （一）适应证 1、胰腺占位、囊性病变；2、胃肠道周围的淋巴结、黏膜下病变；3、腹水或胸腔积液；4、肝脏病变或转移瘤、纵隔肿瘤。是否行FNA要考虑获 得组织学的诊断是否会引 起临床诊断、治疗及评估 预后的改变，如果不能， 则一般不进行FNA。三、超声内镜引导细针抽吸活检(FNA) （二）临床应用价值 Gress等报道了一组在临床怀疑胰腺癌而CT 引导的细针穿刺或
13、ERCP引导的刷检阴性的102例 病人进行了EUS引导的FNA检查，57例获得阳性 结果，37例阴性，另8例结果不肯定。在随后的 平均2年的随诊中全部EUS引导的FNA阳性的病例 得到确认，另外45例中有41例排除胰腺癌。FNA 获得的标本与流式细胞仪、PCR等结合可提高某 些疾病的诊断和分期准确性。三、超声内镜引导细针抽吸活检(FNA) （三）并发症：感染和出血三篇涉及1000例以上的大宗统计显示，感染 和出血是主要的并发症，特别是在胰腺囊性损 害的穿刺以后。对实体病灶穿刺并发症为0.5 显著低于囊性病灶的14。另有一篇报道在333 例超声内镜引导细针活检中，只有一例发生链 球菌感染，并发症
14、为0.3。恶性肿瘤针道种植 的发生率无具体报道，但有报道认为低于CT引 导的细针活检。预防性应用抗生素的指征包括囊性病灶、 邻近结肠、直肠的实体病灶等。第六节 超声内镜在治疗中的应用 一、超声内镜引导的腹腔神经结阻滞术 （EUSCPN）主要适应于失去外科手术机会的胰 腺癌和慢性胰腺炎引起的顽固性腹痛。其他疾病引起严重而顽固的腹痛也 可考虑。二、超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃置管引流术内镜治疗胰腺假性囊肿与外科内引流相似， 它通过内镜在假性囊肿与胃肠道之间造瘘并放置 内支架，使囊肿内容物通过支架引流至胃肠道从 而达到治疗目的。超声内镜引导下胰腺假性囊肿 穿刺技术是胰腺假性囊肿的重要非手术治疗方法
15、。在EUS引导下，可以选择最佳的位置进行囊肿的 穿刺造瘘，并放置内引流支架，将胰液和炎性液 体引流至消化道，使囊肿在短时间内消退，并且 复发率很低。二、超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃置管引流术超声内镜引导下胰腺囊肿胃内置管引流 术适应较广泛，只要囊肿已经成熟，囊肿壁 与胃肠道壁之间的最短距离1cm，即使囊肿 未突人胃腔造成压迫，也可在超声内镜引导 下行胃肠道囊肿内引流术。 三、超声内镜引导下消化道肿瘤切除术超声内镜的作用在于高清晰度的显示消化 道管壁层次和评估肿瘤的浸润深度。通过超声 内镜检查可以确切地了解黏膜下肿瘤的来源或 位于消化道管壁的哪一层；在活体情况下准确 判断肿瘤是否是早期癌，即肿瘤
16、是否侵及固有 肌层，从而使来源于或位于黏膜肌层或黏膜下 层的肿物得以在内镜下安全切除。目前超声内 镜引导下消化道肿瘤切除术几乎包囊了除小肠 肿瘤外的消化道早期癌和绝大多数黏膜下肿瘤 的切除，是一种安全、有效的微创治疗技术。三、超声内镜引导下消化道肿瘤切除术适应证：1、内镜病理活检和超声内镜检查确诊的 消化道早期癌；2、超声内镜检查明确非固有肌层和浆膜 层来源的黏膜下肿瘤。四、超声内镜引导下胰胆管造影技术及内引流治疗超声内镜引导下胰胆管造影技术 (Endosonographyguided cholangiopancreatography，EGCP)，是超 声内镜引导下细针穿刺技术的一种类型，主 要是针对MRCP显示胆管病变不理想、ERCP插 管不成功的情况下，直接对胆管穿刺造影， 以了解患者胰胆管狭窄严重程度的一种技术 。通过穿刺造影不仅可以显示胆管结构，还 可以实现梗阻性黄疸的内引流治疗。四、超声内镜引导下胰胆管造影
