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1、从医院评审看临床护理 质量持续改进与规范化 服务医 院 概 况 n1921年建院n中国协和医科大学临床教学医院n中国医学科学院临床研究所n集医疗、教学、科研为一体的综合性医院n全国疑难重症诊治指导中心n严谨、求精、勤奋、奉献医 院 概 况三级甲等医院 1800多张床位 60余个护理单元 3500余名职工 1300名护理人员护理部管理架构护理管理组织结构质量n一种产品、一种服务、工作的优劣程度，受技 术、经济、人力、管理等多方面的影响和制约 。n可测量n动态变化n把对的事情作对n与结果密切相关n人人有责质量管理n目标基于顾客（client）的需求和期望n整个工作是有步骤和个性化的n持续的促进n有
2、参与的机制n有组织文化n通过解决问题来达到目标n顾客： 得到好的服务；看到共性和个性的不同；感到 满意n提供者： 有更多的责任； 对自己的行为有责任感； 对 结果和过程有参与感；有主人翁感n组织： 取得好的效果； 有竞争的后劲护理质量为病人提供护理技术、护理服务 的效果、优劣程度。 体现： 护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术 工作效果 护理质量的特性 n功能性n技术性n整体性n安全性n时间性n精确性n圆满性n伦理性护理质量n是一项满足人的健康需求的独特服务行业。n 护理质量要求技术、服务态度、形象、效率、 安全、环境、费用等都能满足不同层次病人需 求；n护理服务模式强调以人为本，质量至上
3、。n质量已成为医院在市场竞争中立于不败之地的 关键所在，是医院管理的核心。护理质量n护理质量实际服务质量服务对象的期望值n为病人提供护理技术和生活服务的过程和效果n满足服务对象需要的程度n使病人通过护理活动， 确保得到高品质的护理。n正确、及时、安全、有效、完善的护理。n集中反映在护理服务的作用和效果。护理质量内涵n执行医嘱及时准确 护理文件书写正确清晰n基础护理到位 护理不当给病人带来的影响n更主动的为病人提供帮助使病人在治疗、康复过程 中得到最佳的、个性化 的照顾n护理问题是否全面准确， 并随病情变化及心理状态的变化而变化n能否及时、全面、正确的运用护理程序思维， 并形成 完整的护理文件n
4、护理工作能否在诊断、治疗、生活、环境、卫生管理 等方面更好的协同作用护理质量n基础质量：护士数量、人员素质、 护理设施、医院环境n环节质量：运行中的质量，运行中 的病历、各项操作的过程n终末质量：病人对护理工作的满意 程度、是否发生了护理差错质量的形成质量冰山现象与三层次结构质量形成-深在水下质量表现-冰山之顶水面冰 山质量管理发展三个阶段的比较 全过程的护理服务质量 全过程：强的质量环节+弱的质量环节 服务对象总的质量评价往往取决于弱环 做了十件好事，已记不清；有一件事未做好 ，病人的评价就可能以偏概全n质量控制根据既定目标和标准对活动进行监 督、检查，发现偏差及时纠正。n质量保证确保所有工
5、作与既定标准一致， 收 集与事故和差错有关的信息， 过程管理和改进 ，满足消费者的需要n 持续质量改进 在质量控制和质量保证的基础上发展起来的。群组中所有成员为寻求更高的目标而进行改革 的正确实践，在标准之上寻求更大的改进QC 质量控制 CQI 持续质量促进 QA 质量保证 QM 质量管理TQM 全面质量管理n 满足消费者需要， 甚至超出需要；n 消除错误和浪费达到服务的持续改进；n通过加强培训促使每个员工参加到质量改进过程中；n对各种操作过程的测评必须按照最佳效益来掌握如何改进， 在什么环节上改进； n每一道流程从最开始到任何时候都要保持高质量；n组建有员工参与的质量小组护理质量管理n医院护
6、理系统中各级护理人员层层负责， 用科学的管理方法建立完整的质量管理体系， 一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程。 n对所有影响医疗护理服务的全过程进行适当的连续控制和保证， 制定严格的护理质量检查制度， 有效贯彻和落实， 实现向顾客提供满意服务。n护理质量管理鼻祖南丁格尔护理质量管理目标n服务对象满足其合理需求n护理人员规范行为，易于执行n管理者发现问题，持续改进n教育者针对性在职教育n医院节省资金，经济效益有效护理管理控制系统的观点n质量组织与分层控制n体现整体护理，以病人为中心n广泛与综合n协同和独立n伦理和安全性n全面质量管理n预防为主n护理质量零缺陷n事实和数据化n持续护理质量
7、改进建立健全护理质量管理体系n目标体系n组织体系 n标准体系n质量指标体系n检控评价体系n 管理信息体系护理目标n通过护理质量控制，使护理人员在业务 行为活动，思想职业道德方面符合客观 的要求和病人的合理需求。n使护理工作用最短时间，最好技术，最 低成本，达到最优化的护理效果，实现 为病人提供最优质的服务。协和医院护理质控组织结构护理部质控组科质控组病房质控组建立护理质控组织n 建立质控组织并界定其职责，这是推行质量控制必不可少的组织保障，质控组织分为3层：n 护理质量管理领导小组核心；n 护理质量监控小组-质控组n 护理质量活动小组科室及病房 n护理质控网络的建立护理质控网络包括质控组织、质
8、控层次、 管理流程和信息流，也体现了考核、评价、奖 惩的程序。职责界定n护理管理领导小组的职责 审定护理工作程序和标准；n制订护理质量考核办法和考核标准；n定期和不定期对护理单元的护理质量及考核情况进 行抽查与评价；n定期召开质控人员会议，对共性和有争议的问题进 行讨论，听取意见，布置质控重点，并对有关护理质 量的难点问题进行会诊和指导；n对护理质控会议上确定的意见，在护士长例会上通 报并执行；n定期向医院质量监控体系报告护理监控结果及奖惩 意见。质控组的工作职责n制定、修改各项护理工作考核标准n制定质控工作年计划及每季度、每月考 核内容n检查考核各项护理工作n汇总考核结果，进行分析及统计学处
9、理 ，效果评价及时反馈 n提出整改措施，持续提高护理质量职责界定n科室护理质量监控小组的职责n按护理质量考核办法和标准，对各护 理单元定期进行考核和评价；n 按护士长工作职责对其进行考核与评 价；n 定期讨论监控范围内的护理质量状况职责界定n病房质量活动小组的职责 严格执行各项护理工作程序；n每位成员分别是活动小组(本科室)中一项护理工作的 负责人。如基础护理、护理文书、护理技术操作、急 救物品、急救药物的管理及病房管理等，n活动小组组长定期按护理质量标准及办法考核，；n定期召开小组会议，总结段落工作，指出存在问题 ，讨论整改措施；n向护理质量监控领导小组提出建议和意见。护理质量管理标准体系n
10、综合医院分级管理标准n根据医院的不同功能、任务、规模和技术水平、 设施条件、医院服务质量等， 将医院分为不同级别和等次， 对其提出不同的标准， 并根据不同的标准体系， 对医院医疗服务质量进行评审n组织管理科学化、工作制度化、操作规程化、陈设规格化等-规范化实施临床护理服务的基础护理管理标准体系医院管理制度和工作制度各类人员岗位责任制职责 护理工作考核标准 疾病护理常规 护理技术操作考核标准及评分标准 护理质量安全管理 药品使用管理规范护理管理标准体系n 夜班护理考核标准n消毒隔离管理规范n护理文件书写考核标准n病室管理规范n重病及基础护理考核标准n护理防护n整体护理规范等n重点科室质量标准主要
11、临床护理质量指标n特级、一级护理合格率95n基础护理合格率95n护理文件书写合格率95n护理技术操作合格率95n急救物品完好率100n无菌物品灭菌合格率100n 住院病人满意率90n护理基础理论平均大于80分n年护理事故为0PDCA循环-科学的质量管理监控方 法nPlan-计划：确定质量管理目标nDo-执行：实施管理目标及计划nCheck-检查：全面检查发现问题nAction-处理：总结经验改正不足PDCA循环PDCA环PDCA环PDCA环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进不断循环 不断提高PDCA循环螺旋式上升检查内容得分比例70%20%10%各项检查内容n综合检查：对整个病房工作的全
12、面了 解n重点检查：按计划每月有一项重点检 查内容n夜班检查：全面了解夜班护理工作情 况、处理突发事件、进行人力调配、完 成护理部布置的重点检查内容加分项目n特殊事件受表扬的人或事 n病人满意度调查中点名表扬的突出者 n医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者n院外带来护理并发症，精心护理后痊愈减分项目n发生护理差错n护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷n病人满意度调查中点名批评者n发生护理并发症隐瞒不报者有效机制及量化标准n量化质量细节扣分标准n最终质控结果量化体现2004年月护理质控检查结果n科室 综合检查 重点检查 夜班检查 差错 纠纷 总分n比例 20 70 10 100nN3/3 19 97 8
13、 95nN4/3 19 96 10 97.3nN3/4 19 87 6 89.5 n-n每月质控检查结果在护士长会上进行讲 评n每月护士长会进行一次护理差错分析n每季度进行一次病人满意度调查n年终将质控总分进行量化统计、排序护理质量评价评价模式n回溯性的评价方法n以病人需要为中心的评价方法nANA护理质量保证模式护理质量评价指标n护理工作效率指标n出入院病人数、平均住院日、床位使用率、特 护、一级护理人次等n护理工作质量指标n要素质量指标提供护理服务的基础和保证条件n环节质量指标护理人员执行护理业务活动时的质量： 执行遗嘱、贯彻观察病情、 技术操作、文件书写 n终末质量指标从病人的角度评价护理
14、效果 。病人的行为、健康状况是否进步， 知识技能是否增加， 满意 度如何 护理指标的区分 指标项目终末质量 指标环节质量 指标基础质量 指标 特级护理合格率 年褥疮发生次数 护理记录书写合 格率一人一针一管执 行率护理人员三基水 平达标率护理技术操作合 格率负性指标n统计、分析临床护理工作中不应发生的 疾病、并发症、伤残及死亡，n 从反面对临床护理质量进行评价与监测 ， 找出潜在的问题， 提出改进措施， 提高护理质量。评价形式n同级评价、对上级工作评价、对下级工 作评价、服务对象评价n院内评价、院外评价n随机抽样评价、定期 、不定期、重点评 价 n百分标准、统计指标评价建立有效的奖惩机制n每月
15、质控检查总分未达标（90分）者， 按比例扣发劳务费n发生差错、违纪、纠纷情况扣发劳务费n对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护 士予以奖励n年终质控获高分的病房，给予集体奖励建立有效的奖惩机制 n管理规范的病房护士长给予奖励，并 作为评选优秀护士长主要条件n设有一些单项奖励，如：优质服务奖 、静脉输液能手奖等n质控检查总排分末位科室的护士长， 换届时不再聘用护理质量评价原则n目的明确n实事求是n公平公正，避免片面性及局限性n标准化n数据化有效护理质控n信息准确适时n灵活适用n内容广泛多重标准n关键点及特殊性n预防性n适宜组织积极纠正质量圈（Quality Circle QC） 质量管理小组n质量圈是指工作岗位上从事各种劳动的职工， 围绕企业的经营战略、方针、目标和现场存在 的问题，以改进质量，降低消耗，提高人的素 质和经济效益为目的组织起来，运用质量管理 理论和方法开展活动的小组。n特征是：为解决本企业或本单位存在的问题， 不断地进行质量改进 n广泛开展质量圈活动，能有效地挖掘人的管理 潜能，实现全员参与质量改进，从而为患者提 供全程、全面优质的医疗护理服务。质量圈n 护理质量领导小组（质控组）科室质
