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1、第三十三章 大肠肛门疾病概论外科教研室一、肛肠专科诊治疾病的范围l肛管良性疾病：痔、肛裂、肛隐窝炎、肛 周脓肿、肛瘘、直肠脱垂等l肿瘤性疾病：结直肠息肉、结直肠肿瘤l炎症性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病l功能性疾病：顽固性便秘、肠易激综合征l肛门皮肤病：肛周湿疹、肛门瘙痒症、肛 周性传播疾病二、肛管直肠的解剖与生理l（一）直肠 （二）肛管 （三）肛门括约肌 （四）肛管直肠周围间隙 （五）肛管直肠的生理功能（一）直肠l1直肠的位置在第三骶椎平面与 乙状结肠相接在尾骨稍上方与 肛管连接全长约12 cm2、直肠壶腹3、肛直角4 直肠与腹膜的关系l上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖l在直肠中部返折成直肠膀胱陷
2、凹（男） 或直肠指子宫凹陷（女）l下段直肠全部位于腹膜外4 直肠与腹膜的关系5、直肠壁的构成6、直肠瓣（二）肛管l上端与直肠 相接l下端为肛门l全长约3cm肛管内部解剖结构l（）直肠柱l（）肛门瓣l（）肛隐窝或肛窦l（）肛乳头l（ 5 ） 齿线直肠柱、肛门瓣肛隐窝或肛窦肛乳头（肛门镜下所见） 齿 线l直肠与肛管的分界 线l由直肠柱下缘与肛 门瓣连接而成l外观呈锯齿状l是临床上重要的解 剖标志齿 线齿线的临床意义l齿线上下组织在以下几方面各不相同：l组织结构l供血动脉l静脉回流l淋巴回流l神经支配组织结构肛管上皮直肠粘膜供血动脉静脉回流直肠、肛管的静脉l 上方经路l 侧方经路l 下方经路淋巴回流
3、神经支配齿线的临床意义齿线齿线 以上齿线齿线 以下组织结组织结 构黏膜，立方或柱状上皮 直肠肠腺癌皮肤，复层层扁平上皮 。鳞鳞状上皮癌供血动动脉直肠肠上、下动动脉肛门动门动 脉静脉回流门门静脉系统统，直肠肠癌肝转转 移多见见下腔静脉，肛管癌可 转转移至肺脑肾脑肾 等淋巴回流腹主动动脉旁淋巴结结腹股沟淋巴结结神经经支配植物神经经系统统，痛觉迟钝觉迟钝体神经经系统统，痛觉觉敏 锐锐（三）肛门括约肌l在肛管外侧，有外 括约肌和耻骨直肠 肌l属随意肌l在肛管内侧，有内 括约肌l属不随意肌肛门外括约肌l 皮下部l 浅部l 深部肛提肌l起自骨盆侧壁，斜行 向下止于直肠下部两 侧、呈漏斗形的一层 宽而薄的肌
4、肉l其中靠直肠的部分为 耻骨直肠肌耻骨直肠肌 l起于耻骨，呈倒字型环绕直肠l收缩时，将肠管拉向耻骨联合l增加肛管直肠交界处的角度，形成肛直角l是肛门括约肌中重要的部分耻骨直肠肌肛门内括约肌l为直肠的环肌 在齿线平面增 厚而成l围绕肛管的上 内括约肌肛管直肠环l组成：内括约肌、外括约肌深、浅两部、 耻骨直肠肌l在肛管直肠连接处l是括约肛管的重要肌群l手术时被完成切断，可造成大便失禁肛管直肠环（四）肛门直肠周围间隙l以肛提肌为界，分为肛提肌以上和以下间 隙l肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（2个） 、直肠后间隙l肛提肌以下间隙：坐骨直肠间隙（2个）肛门周围间隙骨盆直肠间隙坐骨直肠间隙直肠后间隙l直肠后
5、骶骨前l两侧骨盆直肠 间隙的后中间肛管直肠的生理功能l排便和控便l吸收水分和部分药物三、病因病机l常见发病因素l风、湿、热、燥、气虚、血虚常见发病因素 l风：善行数变，多挟热便血量多色鲜红l湿：重浊趋下，性缠绵肛门下坠、湿疹、 肛瘘l热：易伤津动血、常与湿互结便秘、 便 血l燥：耗伤津液、肌肤失润便结、肛裂常见发病因素l气虚：无以摄纳脱垂正不胜邪病程延长l血虚：血为气母气虚无以濡养创口迁延难愈四、辨 证l（一）辨症状l1便血l2、肿痛l3、脱垂l4、流脓l（二）辨部位（一）辨症状l1便血 l问诊要点l便血的形式（喷射、滴出、便纸带血或粪便黏附 ）l颜色：鲜红或暗红l有无肛门疼痛l结合患者的年龄
6、进行分析l内痔：便血呈滴出或喷射状、量多而无痛l肛裂：滴血、粪便或便纸带血，量少伴肛门疼痛l直肠息肉：鲜血或黏液附在粪便表面、量少l直肠癌：暗红色血性黏液l儿童便血：有痛多为肛裂无痛多为直肠息肉2、肿 痛 l肿胀高突、疼痛剧烈湿热阻滞l微肿微痛气血不足兼湿热下注3、脱 垂l内痔脱出、直肠脱垂气血虚弱、中气下陷l内痔脱出嵌顿、直肠息肉脱出湿热下注4、流 脓l脓出黄稠带粪臭湿热阻滞l脓出稀薄、不臭或微臭气血虚衰兼湿热下注（二）辨部位l内痔好发于截石位3、 7、11点l肛裂好发于截石位6、 12点l血栓性外痔好发于截 石位3、9点检查记录l用截石位表示l前面会阴为12点、后面骶 尾部为6点l左面中央
7、为3点、右面中 央为9五、肛门直肠疾病的检查l1、检查体位l2、检查方法检查体位侧卧位膝胸位检查体位2、检查方法l（1）常规检查l1）肛门视诊l2）直肠指检l3）肛窥镜检查直肠指检的重要性l是一种简便、有用的检查方法，对直肠肿 瘤的早期发现有重要意义。l80%的直肠癌可在直肠指检时被发现l在直肠癌延误诊断的病例中，80%是由于 未作直肠指检l下消化道疾病应常规作直肠指检直肠指检内容la. 肛门括约肌的紧张度lb肛管直肠壁有无触痛、肿块（大小、l硬度、光滑度、活动度和肠腔是否狭窄）lc在直肠前方男性可触及前列腺、女性可触及 子宫颈ld检查完毕，注意指套上是否染有血迹或黏液2. 结肠镜检查l适应症
8、：原因不明的便血、黏液脓血便、慢性腹泻、 粪便变形、腹痛、肛门直肠疼痛等3. X线检查l钡剂灌肠 （气钡双重对比造影 ）l瘘管造影l排粪造影l结肠运输试验4. 病理检查l活体组织、手术标 本l明确病变性质六、治 疗l内治l外治l手术内治清热涼血涼血地黄汤、槐角丸 清热利湿萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤 清热解毒黄连解毒汤、仙方活命饮 清热通腑大承气汤、脾约麻仁丸内治活血化瘀活血散瘀汤 补养气血八珍汤、十全大补丸 生津润燥润肠丸、五仁丸 补中升陷补中益气汤外治1、熏洗法： 功用：清热解毒、消肿止痛、收敛止血 、祛风除湿、杀虫止痒等 适应症：肛周肿痛、脱垂、瘙痒 方药： 如苦参汤等外治2、敷药法： 功用：消炎、止痛、生肌、收敛、止血等。 适应症：肛门炎症、出血、疼痛等 方药： 如生肌膏、四黄膏等。外治塞药法： 功用：消炎、止痛、止血、润肠通便等。 适应症：肛门病术后、肛裂、脓肿等 方药： 如化痔栓、太宁栓等复习思考题l齿线的临床意义是什么？l肛管直肠环的组成？l肛门直肠周围有多少个间隙？l肛门指检时要注意什么？
