异位妊娠的临床表现及处理

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1、 第七章 妊娠病理v教学目的与要求：v解释流产、早产、异位妊娠的定义。v掌握流产、早产、异位妊娠的临床表现 及处理，强调临床诊疗的新动向，注意 异位妊娠手术病人术前护理以减少病人 死亡率。v了解流产、早产、输卵管妊娠的病因及 病理变化，熟悉三种妊娠病理的预防， 以便更好的做好孕早、中、晚期保健来 保障孕妇安全和胎儿正常发育。v教学重点与难点：v重点：几种特殊类型流产的临床表现及 其处理原则 ；输卵管妊娠的临床特点、 辅助诊断方法及处理原则 v难点：输卵管妊娠的鉴别诊断 v第一节 流 产v 定义v 妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者 。v 从时间上可分为早期流产（孕12周末以前） 和

2、晚期流产（妊娠12周以上至不足28周）。v 一、病因v 1、染色体异常：是流产的主要原因 v 2、环境因素v 3、母体：全身性疾病、内分泌失调、生殖器管 疾病、v 创伤v 4、胎盘内分泌功能不足v 5、免疫因素二、病理变化 v早期流产（8周以前为完全流产，8至12周常为不全流产）胚胎死亡 （出血）子宫收缩 胚胎排出 v晚期流产子宫收缩胎儿胎盘排出（出血）三、临床表现及处理1、 流产主要症状：停经后阴道流血和腹痛 早期流产：先阴道流血后腹痛，出血多 晚期流产：先腹痛后阴道流血，出血少流产的发展过程:继续妊娠先兆流产 完全流产难免流产 不全流产临床 类型 病史 妇检辅助检查出血 腹痛 组织 排出宫

3、颈口 子宫大小尿妊 娠试 验B超先兆 少 无,轻 无 闭 相符+胎心 + 难免中多 加剧 无扩张 相符或小-不全少多 减轻部分扩张或 有物堵 塞或闭小于孕周-完全少无 无全 闭 正常或大-2、 临床类型三种特殊的流产类型 稽 留 流 产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内超过2个月，尚未自然排出者。 出现：宫腔粘连/雌激素水平低下术中大出血/DIC 反复自然流产：旧称习惯性流产，指自然流产 连续发生3次或3次以上 流 产 感 染：指流产过程中，若阴道出血时间 长，有组织残留于宫腔内或非法坠胎等，可引起 宫腔感染，严重时可扩展盆腔、腹腔甚至全身。 表现为寒战、高热，恶露时间长有恶臭，子宫压 痛明显等。

4、3、处理原则 先兆流产：减少刺激卧床休息，禁止性生活给对胎儿危害小的镇静剂黄体功能不全者肌注黄体酮及时B超检查和-HCG测定 难免及不全流产：一旦确诊立即促进宫内妊娠物及早排出 完全流产：一般不需处理，注意观察 稽留流产：处理前检查凝血功能，促进雌激素水平提高， 备好新鲜血液，子宫小于12孕周者可直接行钳刮术，大于12孕周可行引产术。v反复自然流产：孕前双方详细检查，预防为 主。肌注黄体酮、宫颈内口修补、环扎v流产合并感染：原则是积极控制感染。若出 血不多，首先控制感染后再行刮宫术，若出 血多，应在输血的抗感染的同时，将残留在 宫腔内的组织夹出，减少出血，术后再控制 感染，待体温正常23天再行

5、彻底刮宫。若感 染严重或盆、腹腔脓肿形成时应手术引流， 必要时切除子宫。四、鉴别诊断与异位妊娠、葡萄胎、功能性子宫出血、痛经、子宫肌瘤等疾病相鉴别。案例分析：某女，24岁，中学文化，工人，结婚5年， 平素月经正常，停经50天，阴道少量流血10天， 休息1周无好转，近2天出血增多并出现下腹隐痛 ，要求住院保胎。入院查T、P、Bp正常，妇检 子宫孕50天大小，阴道内有陈旧性血液，无组织 物，宫口未开。请根据病情提出该患者的诊断、 诊断依据及相应的处理方案。v异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，又 是妇产科最常见的易误诊的疾病，易与内科 、外科、妇产科的多种疾病相混淆，因而易 造成严重后果甚至于死亡

6、。通常认为异位妊 娠与正常妊娠之比为1：2001：300，近年 来国内外报道异位妊娠发生率呈上升趋势。一、 定义受精卵在子宫体 腔外着床种植发 育者。又称宫外 孕 输卵管妊娠最 常见，而壶腹部 又最多见、 峡部 次之v二、病因v 1、慢性输卵管 炎：是输卵管妊娠主 要病因v 2、输卵管发育 不良及功能异常v 3、卵子游走v 4、其他：子宫 肌瘤、卵巢肿瘤、子 宫内膜异位v 慢性输卵管炎三、病理 1、输卵管妊娠变化与结局： 输卵管管壁薄，管腔、小，蜕膜不 完全，不能适应受精卵生长发育， 结果出现：1）输卵管妊娠流产多见于壶腹部妊娠,发生在 孕8-12W。出血晚可继发陈旧性宫 外孕2）输卵管妊娠破

7、裂多见峡部 妊娠,约在孕6W左右。出血早,来势 猛3）继发性腹腔妊娠2、子宫内膜呈蜕膜管型，见 不到绒毛组织。输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂类型部位 方式 发生时间出血时 间出血量流产完全壶腹部与管壁分离 入腔后达腹 腔8-12W晚晚 少不全同上同上 同上 同上 多破裂峡部穿破管壁直 达腹腔孕6W早早大量 凶猛间质 部同上孕34个 月晚极为严 重病 例v28岁已婚未产妇,停经47天,尿妊免(- ),突感右下腹疼痛,面色苍白,恶心,出 汗,阴道少量出血,体温不高,既往有 盆腔炎。v问：该患者可能的出现什么体征； 可能诊断是什么？三、临床表现 ：主要为停经、流血、腹痛 和盆腔包块1、症状：停经、腹痛

8、(就诊 的主要症状) 典型症状为 一侧下腹撕裂样疼痛、阴道流血 、昏厥与休克 2、体征：贫血貌、腹部明显压 痛及反跳痛 出血多时叩诊有移动性浊音3、妇检： 宫颈抬举痛（主 要体征）后穹窿饱满、出血多时 子宫稍大、软，有漂浮感， 在宫旁可摸到包块。四、诊断 典型破裂的症状与体征者，诊断并不困难。HCG 和B超在诊断中有重要价值。当诊断困难时，常采 用以下辅助检查方法： 1、HCG测定：协助诊断 2、超声检查：未发生流产或破裂前可确诊，但发 生流产或破裂以后只能看到腹、盆腔有较大的液 性暗区。 3、阴道后穹窿穿刺：是一种简单、可靠的诊断方 法，适用于疑有腹腔内出血的患者。 4、子宫内膜病理检查：协

9、助诊断，但少用 5、腹腔镜检查：在早期未流产或破裂前选用v妊娠试验：异位妊娠时，HCG缓慢逐渐上升 ，妊娠试验可呈阳性，但不能说明妊娠部位 。另一方面，异位妊娠的HCG上升幅度低于 正常妊娠HCG上升曲线，所以HCG阴性，不 能除外异位妊娠。v正常妊娠参考值（HCG）v孕710日 5.0U/L 孕30日 100U/L v孕40日 2000U/L 孕810周 50100KU/Lv孕14周 1020KU/L 非孕时3.1mg/mlvB超检查阴道后穹 窿穿刺v28岁已婚未产妇,停经47天,尿妊免(-),突感右 下腹疼痛,面色苍白,恶心,出汗,阴道少量出血, 体温不高,既往有盆腔炎,下列哪项是错误的v

10、A.最可能的诊断为输卵管妊娠破裂vB.妇科检查:子宫稍大,软,宫颈举痛,后穹隆饱 满vC.血压下降,脉搏增快vD.后穹隆穿刺为脓性液体vE.血 HCG可升高五、鉴别诊断 1、黄体破裂出血：好发于黄体期，多无停 经史 2、急性盆腔炎：多有生殖道感染史，也可 有不孕的病史，穿刺抽出脓液 3、急性阑尾炎：多无停经史，转移性在下 腹痛和压痛典型体征 4、流产：阴道出血与失血表现一致，阴道 后窿穿刺阴性，B超可鉴别 5、卵巢囊肿蒂扭转：B超可诊断六、处理 1、手术治疗：原则上 ，诊断明确后应立即 手术，制止内出血， 如有休克，应在抗休 克治疗同时尽快手术 。可采用输卵管切除 手术或保守性手术。2、非手术

11、治疗： 特征：年轻患者，要求保留生育能力异位妊娠尚未发生内出血输卵管妊娠直径不超过3cm血BHCG3000L MTX治疗、中药治疗、米非司酮治疗 注意事项：定期监测，采用B超和HCG监测 。 手术治疗和保守治疗时均应注意合理使用抗 生素。课后病案讨论v患者，33岁，月经较平时推迟5天，以突发左下腹 撕裂样痛1小时就诊，腹痛渐加重，并出现心悸、 气促、畏冷，血压80/40mmHg，P120次/分，全腹 均压痛，反跳痛，移动性浊音（+）。妇检：宫颈 举痛，子宫稍大，软，有漂浮感，后穹窿饱满，右 侧附件压痛明显，未触及肿块。问v1）为尽快确诊，需行哪些辅助检查？v2）此患者最可能的诊断是什么？应与哪

12、些病相鉴 别？（至少举出3个病）v3）对该患者，应采取何种治疗措施？早 产定义：妊娠28周末至不足37周期间 分娩者。此时出生的新生儿称为早 产儿。v一、原因v感染、胎膜早破、子宫过度膨胀、生殖器 官异常、妊娠合并症与并发症、其他及 30%不明原因者v二、临床表现v1、先兆早产v2、早产临产：规律性宫缩伴宫颈进行性展 平、扩张达到2cm或胎膜已破者。v三、预防v1、加强营养，避免精神创伤，保持身心健康。妊 娠晚期禁止性交。v2、注意休息，宜左侧卧位。v3、宫颈内口松弛者应在1416周时作宫颈内口环 扎术。v4、加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症 。v5、加强产前保健，及早诊断和治疗产道感染。v6、减少人工流产和宫腔操作的次数，对宫腔操作 时也要避免对宫颈内口的损伤。v四、处理v1、先兆早产及早产临产孕妇中如无继续妊 娠禁忌证、胎膜未破、初产妇宫颈扩张在 2cm以内、胎儿存活、无宫内窘迫，应设 法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。v硫酸舒喘灵、硫酸镁v2、初产妇宫口大2cm以上，胎膜已破，早产已不 可避免时，应尽力设法提高早产儿成活率。v1）吸氧v2）促胎肺成熟-地塞米松v2）减少新生儿颅内出血，产前给孕妇肌注维生素 K110mg，qd3天，产时作会阴切开缝合术，缩 短第二产程。v3）分娩时慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中 枢的药物。