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1、事故调查与分析国家安全生产监管总局 国家安全生产监察专员 刘云昌一、基本概念 二、相关法律 三、事故分析 四、思考对策内 容 概 要生产安全事故是指生产经营单位在生产经营 活动(包括与生产经营有关的活动) 中突然发生的,伤害人身安全和健 康,或者损坏设备设施,或者造成经 济损失的,导致原生产经营活动(包 括与生产经营活动有关的活动)暂 时中止或永远终止的意外事件。一 概念回顾事故特征普遍性：人类生产生活过程总伴随着危险 随机性：时间、地点、形式、程度不确定 必然性：危险的客观、绝对存在 复杂性：事故的多因素、多系统关系 突变性：平衡原理 潜伏性：事故结果之前的变化过程 重复性：同类事故的不断发
2、生 规律性：生产力水平和社会发展阶段一 概念回顾：生产安全事故事故是意外事件 事故是一种过失行为 事故反映从业者（作业及管理）素质 事故有规律 事故可控制 事故可应用一 概念回顾：生产安全事故事故特征事故原因从“人、机、环境”三个方面进行分析，有直接的 和间接的。主要表现在五个方面：一是基础方面（薄弱,准入 门槛低,本质安全度不高）；二是责任制方面（安 全生产责任制不落实,隐患排查治理不到位）；三 是法律主体行为方面（非法违法生产严重,屡禁不 止）；四是监督管理方面（监管不力,执法不严） ；五是从业人员方面（操作及管理各层面人员安 全素质低）。一 概念回顾：生产安全事故权力权力就是一种需要履行
3、责任的“支配 ”有关资源的能力。 资源（安全生产）开展安全生产工作，或进行事故调查等 工作所需的人员、资金、设施、材料、技 术、方法及法律法规等。一 概念回顾：权力与资源责 任因没有做好份内的事情(没有履行角色义务 )或没有履行助长义务而应承担的不利后果 或强制性义务。即：没有做好份内工作而应承担的后果一 概念回顾：责任玩忽职守指国家机关工作人员严重不负责任，不履行 或不正确地履行自己的工作职责。 一 概念回顾：玩忽职守玩忽职守行为一 概念回顾：玩忽职守责任事故 指矿山、工厂、建筑企业或其他企业、事 业单位的职工，由于不服管理、违反规章 制度，或者强令工人违章冒险作业，因而 发生伤亡事故或者造
4、成其他后果。 也可以简单理解为：完全可以避免的事故 ，即为责任事故。一 概念回顾：责任事故安全生产责任 安全生产工作一个主体两个方面：企业是生 产安全的责任主体；政府对生产安全负有监 管责任。 重大劳动安全事故罪（刑法第135条） 是指安全生产设施或者安全生产条件不符合 国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成 其他严重后果的行为。一 概念回顾：安全生产责任一 概念回顾：安全生产责任其他相关罪名 - 工程重大安全事故罪（第137条） - 国有公司、企业、事业单位人员失职罪或滥用职权罪（第168条） - 生产销售伪劣产品罪（第140条） - 串通投标罪（第223条）等。事故调查处理 政府批准、有关
5、部门组成的事故调查组，依 法依规对事故发生的原因展开调查，并依据 事故单位和个人的职责，依照相关法律法规 对相关责任单位及责任人提出处理意见的一 种执法行为。事故调查处理的组织领导者 是与事故等级相对应的地方政府，它负责批 准这个组织的成立，并对这个组织提出的调 查报告给予批复。一 概念回顾：事故调查事故调查的原则政府统一领导、属地、分级负责和“四不放过” 的原则；“依法依规，实事求是，科学严谨，注 重实效”的要求。 调查组的职责查清事故发生的原因；核实伤亡人员和经济损失 ；认定事故性质；确定事故责任单位和个人，提 出处理意见；提出整改意见和建议；完成事故调 查报告。一 概念回顾：事故调查事故
6、是安全生产工作的核心问题 一切工作均围绕事故展开事故反映：社会宏观经济运行、中宏 行业和区域、微观企业生产经营管理 等多层次问题一 概念回顾：事故调查一 概念回顾：事故调查事故“中心论”源头 管理过程 控制应急 救援问题 整改事故全国生产安全事故走势二、事故调查的法规依据综合类：安全生产法、矿山安全法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令） 、企业职工伤亡事故调查分析规则（国标GB6442- 86）、刑法及国务院302号令等专业类：消防法、道路交通法、火灾事 故调查规定、建筑安全生产监督管理规定 、 特种设备监察条例、煤矿安全监察条例、 民 用航空法等。刑法修正案六（不断改进。比如
7、 ：8月23日全国人大常委会审议的刑法修正案（八）草 案，设立危险驾驶罪）其他依据国务院及地方政府依法制定出台的一些规范性文件， 以及企业制定的制度也对各自权限范围内的事故调查 工作具有法定作用。如：国发201023号文件。实际工作中：主要是按照生产安全事故报告和调查 处理条例（国务院493号令）规定开展事故调查， 同时，各地也依此“模式”相继出台了一些地方性法 规和规范性文件来完善各地的事故调查工作。二、事故调查的法规依据二、事故调查的法规依据1. 法律的执行主体安全生产法第2条 “有关法律、行政法规对消防安全和道路交 通安全、铁路交通安全、水上交通安全、 民用航空安全另有规定的，适用其规定
8、”二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例 第2条：“环境污染事故、核设施事故、 国防科研生产事故的报告和调查处理不 适用本条例” 第45条：“特别重大事故以下等级事故的 报告和调查处理，有关法律、行政法规 或国务院另有规定的，依照其规定。 ”二、事故调查的法规依据2.事故主体单位 生产制造类单位：矿山（煤矿、非煤矿） 、化工、冶金、机械等类型企业。公共服务类单位：交通（公路、铁路、航 空、水运等）、商场、餐饮、影院、公园 等人员密集场所等企（事）业单位。特别注意：不同行业和事故等级有不同的 事故调查主体。即45条所指的事故。二、事故调查的法规依据3.事故类型 物体打击、机械伤害、
9、起重伤害、触电、 淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮 、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、 放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、 容器爆炸、其他爆炸、其他（凡不属于前 述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、 跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等 ）。4. 事故等级标准之一：生产安全特别重大事故1.30人以上死 亡 2.或100人以 上重伤（包括 急性工业中毒 ）； 3.或1亿元以 上直接经济损 失重大事故1.10人以上30 人以下死亡； 2.或50人以上 100人以下重 伤； 3.或5000万元 以上1亿元以 下直接经济损 失较大事故1.3人以上10 人以下死亡； 2.或10人以上 50人以下重伤
10、 3.或1000万元 以上5000万元 以下直接经济 损失一般事故1. 3人以下死 亡; 2. 或10人以 下重伤; 3. 或1000万 元以下直接经 济损失的事故二、事故调查的法规依据5.事故等级标准之二：工伤轻伤轻伤 事故：只有轻伤(指损失工作日低于105日的失能伤害)的事故。重伤伤事故：有重伤(指相当于规定损失工作日等于和超过105日的失能伤害)但无人员死亡的事故。重大伤亡事故(一次死亡12人) 死亡事故：特大伤亡事故(一次死亡3人以上，含3人)二、事故调查的法规依据事故调查程序原则分级 属地 逐级上报 分级调查处理具体规定 企业职工伤亡 事故调查分析规 则生产安全事故 报告和调查处理
11、条例二、事故调查的法规依据事故的现场处理；物证搜集；事故 事实材料的搜集；证人材料搜集； 被调查者材料及证人的口述材料； 现场摄影；事故图绘制。 该标准需要修改、补充、完善。企业职工伤亡事故调查分析规则 GB6443-86二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第493号令）1、 事故调查主体 特别重大事故：国务院或者国务院授权有关部门。 重大事故：事故发生地省级人民政府 较大事故：设区的市级人民政府一般事故：县级人民政府。 注意：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民 政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或 者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员
12、 伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单 位组织事故调查组进行调查。二、事故调查的法规依据2、 事故调查组的组成 原则：遵循精简、效能的原则。具体要求：应由有关人民政府、安全生产监督管理部 门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机 关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察 院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。注意：有所需知识和专长，并与所调查的事故没有直接 利害关系二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第493号令）生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第493号令）调查组设置及分工二、事故调查的法规依据检察院 主要对涉及公职 人员
13、的失职渎职 问题进行调查3、 事故调查程序 查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 认定事故的性质和事故责任 提出对事故责任者的处理建议 总结事故教训，提出防范和整改措施； 提交事故调查报告（60天内提交，延长不得超过60天）注意：报告包括了上述所谈内容之外，还要有抢险施救及事故是否存在迟、漏、谎、瞒报等情况。二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第493号令）4、 事故调查之后的处理 第一步：批复：重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的 人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内 做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特 殊情况下，批复时间可
14、以适当延长，但延长的时间 最长不超过30日。 第二步：处罚责任人：有关机关单位负有事故责任人员所在单位对该人员 进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法 追究刑事责任。二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第493号令）罚 则 内 容（节选） 对企业负责人： （一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。对事故单位： （一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处20万
15、元以上50万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。二、事故调查的法规依据第三步：单位整改，并受监督安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职 责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改 措施的情况进行监督检查。第四步：公布由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门 、机构向社会公布处理情况，依法应当保密的除外 。二、事故调查的法规依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第493号令）重点强调：实行更加严格的考核和责任追究 第28条规定：严格落实安全目标考核。 第29条规定：加大对事故
16、企业负责人的责任追究力。 对重大、特别重大生产安全责任事故负有主要责任的企业，其主要负责人终身不得担任本行业企业的矿长（厂长、经理）。 第30条规定：加大对事故企业的处罚力度。二、事故调查的法规依据国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知 (国发201023号)5、责任分析A.应当注意的问题直接责任者 领导责任者自然事故 技术事故 责任事故注意区分事故的性质确定事故的责任者事故责任分析的步骤二、事故调查的法规依据追究最初造成不安全状态的责任；追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属 于未知领域的责任；根据事故后果和责任者应负的责任以及配合调 查、认识态度 （事故信息报告、抢救和防治事 故扩大的态度、对事故调查的态度、配合及实 际表现）等因素提出处理意见。二、事故调查的法规依据注意事故责任分析是事故调查工作中的重要内容 ，是社会关注的焦点、重点。责任分析应建立 在一个基本原则基础上进行。即：事故是一个意外事件，是一种
