高渗性非酮症糖尿病昏迷

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1、高渗性非酮症 糖尿病昏迷定义n高渗性非酮症糖尿病昏迷(Hyperosmolar Nonketoti Diabetic Coma简称HNDC)是糖尿 病一种较少见的严重急性并发症。其临床 特征为严重的高血糖、高血钠、脱水、血 浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现 ，患者常有不同程度意识障碍或昏迷。约 2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度 症状。 发病原因n1.应激和感染 如脑血管意外、急性心肌梗 死、急性胰腺炎、消化道出血、外伤、手 术、中暑或低温等应激状态。感染，尤其 是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常诱发 。 n 2.摄水不足 老年人口渴中枢敏感性下 降，卧床病人、精神失常或昏迷患者以及

2、不能主动摄水的幼儿等。 发病原因n3.失水过多和脱水 如严重的呕吐、腹泻， 大面积烧伤患者，神经内、外科脱水治疗 ，透析治疗等。 n4.高糖摄入和输入 如大量摄入含糖饮料、 高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输入 大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及 使用含糖溶液进行血液透析或腹膜透析等 情况。尤其在某些内分泌疾病合并糖代谢 障碍的病人，如甲状腺功能亢进症、肢端 肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤者等 更易诱发。 发病原因n5.药物 许多药物均可成为诱因，如大量使 用糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米 (速尿)等 利尿药、普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、 西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑 制剂等。均可造成

3、或加重机体的胰岛素抵 抗而使血糖升高，脱水加重，有些药物如 噻嗪类利尿药还有抑制胰岛素分泌和减低 胰岛素敏感性的作用，从而可诱发HNDC。 发病原因n6.其他 如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病肾 病等，由于肾小球滤过率下降，对血糖的 清除亦下降。 发病机制n发病基础是病人不同程度的糖代谢障碍，基本病 因是胰岛素不足、靶细胞功能不全和脱水。在各 种诱因的作用下，使原有糖代谢障碍加重，胰岛 对糖刺激的反应减低，胰岛素分泌减少，肝糖原 分解增加，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿 引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢 失。由于患者多有主动摄取能力障碍和不同程度 的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗

4、透压 逐渐加重，最终导致HNDC状态。 病理生理n正常血浆渗透压维持在280300mmol/L，其中主 要靠血Na+提供，但当血糖明显增高时也会引起 血浆渗透压升高。HNDC时，高血糖和高尿糖造成 渗透性利尿，尿渗透压约50%由尿液中葡萄糖来 维持，故患者失水常远较电解质丢失严重，水分 的丢失平均可达9L（24%的体内总水量），脱水 一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高糖素的分 泌增加;另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌， 继续加重高血糖，形成恶性循环。此外，脱水还 可继发性醛固酮分泌增多加重高血钠，使血浆渗 透压增高，脑细胞脱水，从而导致本症突出的神 经精神症状。 临床表现n多发群体：老年人，

5、多发生在5070岁， 男女患病率大致相同。约半数已知患有糖 尿病，且多为2型糖尿病患者，约30%有心 脏病史;约90%患有肾脏病变。 疾病症状n前驱期出现神经系统症状和进入昏迷前的一 段过程。这一期从数天到数周不等，半数患者无 糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳 累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤 其是春节前后发病率较高。患者起病缓慢，主要 表现为原有糖尿病病症加重，呈烦渴、多饮、多 尿、乏力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛 等，反应迟钝，表情淡漠。注：有些患者缺乏与 脱水程度相适应的口渴感，这是因为糖尿病非酮 症高渗性昏迷老年人多见，而老年人常有动脉硬 化，口渴中枢不敏感，

6、而且高渗状态也可使下丘 脑口渴中枢功能障碍。 疾病症状n典型期如前驱期得不到及时治疗，则病 情继续发展，由于严重失水引起血浆高渗 和血容量减少，病人主要表现为严重的脱 水和神经系统两组症状。 疾病症状n严重脱水，常伴循环衰竭：体重明显下降 ，皮肤、粘膜、唇舌干燥，眼球松软、凹 陷，少尿等，血压多下降。病情严重者可 有周围循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉 压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时 出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克 状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。 疾病症状n神经系统功能障碍：意识模糊者占50%， 昏迷者占30% ，常可发现可逆的局限性神 经系统体征，如局限性或全身性癫痫（ 13

7、%17%），肌阵挛、偏盲、轻瘫、幻 觉、失语及出现病理反射（23%26%） 。神经系统表现与血浆渗透压升高的速度 与程度有关而与酸中毒关系不大，高渗状 态的程度较严重或发展迅速者，易出现中 枢神经功能障碍的表现。 疾病症状n伴发病的症状和体征患者可有高血压、 肾脏病、冠心病等原有疾病表现;肺炎、泌 尿系统感染、胰腺炎等诱发病表现;脑水肿 、血栓形成、血管栓塞等并发症表现。患 者的体温多正常或轻度升高，如体温降低 ，则提示可能伴酸中毒和(或)败血症，应予 以足够重视；如体温高达40以上，可能 为中枢性高热，亦可因各种感染所致。 疾病危害 nHNDC发生后，并发症的肺部感染最常见，此外由 于严重的

8、脱水，患者发生血栓的危险明显升高。 由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏 稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓 为严重，导致较高的病死率。HNDC患者可因脱水 、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质 下损害。这些改变经有效治疗后多可逆转或恢复 正常，也有少数在HNDC纠正后一段时间内仍可遗 留某些神经、精神障碍的症状。 诊断鉴别n以下标准：血糖33mmol/L（600mg/dl）。 血浆有效渗透压320mmol/L。血清 HCO315mmol/L或动脉血气检查pH7.304。 n尿酮体阳性，酸中毒明显或血糖低于33mmol/L， 并不能作为否定HNDC的诊断依据。但HNDC患者

9、 存在明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透 压低于320mmol/L，则应考虑到其他引起昏迷的 疾病的可能性。 HNDC应与某些疾病相鉴别： n1. 其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水 治疗、大剂量皮质激素治疗等。 n2.非糖尿病脑血管意外血糖多不高，或者轻 度应激性血糖增高，但不可能33.3mmol/L， HbA1c正常。注:脑血管意外常用药物多加重本病 ，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗 状态;苯妥英钠不能抑制高渗状态所致的抽搐和癫 痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一 步恶化。 HNDC应与某些疾病相鉴别：n3.有糖尿病史的昏迷患者，还应鉴别与酮症 酸中毒、乳酸性酸

10、中毒及低血糖昏迷鉴别 。 HNDC应与某些疾病相鉴别：n4.急性胰腺炎半数以上HNDC患者会出现血、 尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大,注 意不能仅仅根据淀粉酶升高就诊断为急性胰腺炎 。但应注意有些患者确实可以同时存在急性胰腺 炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故对淀粉酶的变 化需结合临床来考虑。对起病时有腹痛、淀粉酶 升高的患者行腹部CT扫描，并密切随访。急性胰 腺炎早期约50%的患者出现暂时性轻度血糖增高 ，但随着胰腺炎的康复，26周内多数患者高血 糖降低，而急性出血坏死型胰腺炎病人则有胰腺 组织的大片出血坏死，存在胰岛细胞受损，其受 损程度与患者糖代谢紊乱的严重性和持续时间有 关，如胰

11、岛细胞受损严重，可并发HNDC。急救及治疗措施 nHNDC的治疗原则与酮症酸中毒相同，包括 积极地寻找并消除诱因，严密观察病情变 化，因人而异地给予有效的治疗。治疗方 法包括补液，使用胰岛素、纠正电解质紊 乱及酸中毒等。 急救及治疗措施n1.迅速大量补液根据失水量，补液量按体重 的10%-15%计算，总量约6-10L，总量的1/3应在 4小时内输入，其余应在12-24小时内输完，可以 按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确 定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先 输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休 克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压 350mmol/L，血纳155mmo

12、l/L，可考虑输注 0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调 整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时， 再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。 急救及治疗措施n2.胰岛素治疗患者对胰岛素多较敏感， 以每小时4-8u速度持续静滴，使血糖缓慢 下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险 。由于血容量不足，周围循环不良，皮下 注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有 效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进 入血内，将引起低血糖。直至病人能进糖 尿病饮食，改为餐前皮下胰岛素注射。 急救及治疗措施n 3.维持电解质平衡参考尿量及时补钾、即 应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图 检查进行监测，对

13、肾功障碍和尿少者尤应注意。 n 4. 酸碱平衡血液碳酸氢根低于9mmol/L ，要补充5%碳酸氢钠，4-6h 后复查，如碳酸氢 根大于10mmol/L 则停止补碱。 n 5.治疗原发病、诱因及并发症抗感染治 疗，停用一切引起高渗状态的药物。 n 6.透析治疗适用于HNDC 并急、慢性肾功 能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗。 并发症n1.在治疗HNDC过程中发生血栓形成活血栓 栓塞的危险性较高。因此，如患者存在发 生血栓性疾病的可能性，又无禁忌证，尤 其是老年患者，可给予肝素治疗。一般给 予肝素5000U，皮下注射，1次/8h。但应注 意盲目使用肝素有引起胃轻瘫、胃肠道出 血的危险。 并发症n2.当HNDC患者血浆渗透压显著升高时，细 胞内代偿性地产生数种有渗透压活性的颗 粒。当细胞外液渗透压急剧下降时，游离 水大量进入仍处于高渗状态的细胞内部， 可引起脑水肿。尤其在治疗过程中，大量 使用低渗溶液时是否会引起脑水肿，是临 床值得重视的问题。治疗中严密观察，尽 早发现，及时处理。 并发症n 3.弥散性血管内凝血是HNDC患者的严 重的并发症，尽早发现，及时处理，至关 重要。一旦发现，是适时使用肝素治疗的 适应证。 n 4.感染是HNDC患者后期(约2/3)死亡的 主要原因，必须从治疗开始就给予大剂量 、有效的联合抗生素治疗，按难治性感染 处理。