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1、伤寒Typhoid Fever袁 喆 副教授临床学院感染科一、概述（Introduction） 伤寒是由伤寒杆菌（Salmonella typhi）引起 的急性肠道传染病。 伤寒在我国目前仍是常见与多发病。 临床特征：持续发热、相对缓脉、神经系统中 毒症状、脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少，少数并 发肠出血、肠穿孔。 基本的病理变化：小肠淋巴组织增生、坏死。 二、病原学（Etiology） 1880年由德国细菌学家Karl Joseph Eberth从伤 寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动 杆菌， 1884年德国细菌学家 Georg T. A. Gaffky年进一 步证实是伤寒的致病菌。 伤
2、寒杆菌属沙门菌属D组。 1、形态学（morphologic characteristics）伤寒杆菌属沙门氏菌D群，革兰氏阴性的短杆菌 。长2-3微米，宽0.6微米，菌体周围有鞭毛，无夹膜，能运动。在普通培养基上容易生长，在含 有胆汁的培养基上更容易生长。伤寒杆菌电镜照片 2、抗原构造（antigenic characteristics ）菌体“O”抗原鞭毛“H”抗原部分含体表毒力“Vi”抗原有抗吞噬、抗溶 菌作用。其抗体检测有助于检出慢性带菌者。 检测其抗体有辅诊意义 3、生存能力 (Survival ability) 伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温; 在水中可存活1-3周，在粪便中可
3、存活1-2月; 在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月; 对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数 小时死亡，60C水10min或煮沸可灭菌。三、流行病学（Epidemiology） 1、传染源 患者和带菌者是本病的传染源; 病菌随粪便、也可经尿液排出体外， 患者自潜伏期末就可以排菌； 在病程3-4周时传染性最强； 持续排菌3个月以上，称之为慢性带菌者，是 伤寒散发流行的重要传染源； “typhoid marry”。2、传播途径 粪口途径（fecal-oral）； 散发流行日常生活接触； 暴发流行食物、水源受污染。3、易感人群 儿童及青壮年发病较多，老年人少见； 病后可获得持久的免疫力， 季节：夏秋季，
4、卫生条件差的温带地区一年四季均有发病。四、发病机理(Pathogenesis)伤寒沙门菌胃（大部分被胃酸灭活）小肠上 段（呈碱性，含胆汁和营养物，有利于细菌生长 繁殖）小肠粘膜上皮细胞及巨噬细胞（粘膜下 层）内繁殖（经淋巴管）小肠壁集合、孤立 淋巴结及肠系膜淋巴结内繁殖（经门静脉、胸 导管入血）初期菌血症（无症状，抵抗力强者 可不发病）肝、脾、骨髓、淋巴结等单核-吞噬 系统细胞内及胆囊内次期菌血症出现症状 五、病理改变 (Pathological changes) 病理特点：全身单核吞噬细胞系统的增生性反 应 基本病理变化：小肠淋巴组织增生、坏死。以回 肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴结病变最显著
5、。小肠淋巴结病变的时程： 第一周：髓样肿胀期 第二周：形成溃疡（一般限于粘膜及粘膜下层） 出血、穿孔 第四周：溃疡愈合。六、临床表现（clinical manisfestations ） 初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸 痛 ，乏力，5-7天体温达到39-40度。 极期：2、3病周出现了典型伤寒临床表现。此期表现为六大主征：持续高热、相对缓脉、伤寒面容、 玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少 缓解期：第4病周，可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症 ，在饮食和治疗用药上应警惕。 恢复期：第5病周起。一般1个月完全恢复。1、持续高热：稽留热，40左右，少数呈弛张热。体温曲线变化特点：阶梯状上升高
6、热稽留缓 慢下降2、相对缓脉（relative bradycardia）：副交感神经紧张引起；一般体温每升高1，脉搏增加1520次/分。体温40，脉搏仅90100次/分。在体温单上表 现为体温、脉搏曲线相对分离。3、神经系统中毒症状最常见的伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝；其他表现可有重听、耳鸣，重者可谵妄、震颤、 昏迷或出现脑膜刺激征 。4、玫瑰疹（rose spot）该皮疹可见于约30%的病人。伤寒出疹一般在610病日，胸、腹、背部分批出 现24mm淡红色斑丘疹，压之退色，一般少于10 个，35天自退，不留疤痕或色素沉着。5、肝脾肿大（hepatosplenomegaly）50%左右的病人可有
7、肝脾肿大。通常小于肋下1 2cm，质软，轻度触痛。脾大更常见。6、血像白细胞减少（leukopenia），外周血WBC多数 5109/L。嗜酸细胞减少或缺失（eosinopenia）。目前伤寒的不典型病例在临床上越来越多见，上 述表现都可能不典型，但即使是不典型病人，其 血像的这一特征性改变仍是十分常见的。 伤寒的再燃和复发 ：再燃：部分患者进入恢复期前，体温波动下降 而未达正常水平，又重新上升。同菌血症尚未 完全控制有关。 复发：有些患者在退热13周后临床症状再现 。多见于抗菌药物用量不足或停药过早者。原 因是病灶内的细菌尚未完全消灭，当身体抵抗 力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，并再次侵入血 流
8、，多见于抗生素疗程过短的患者。 七、并发症（complication）1.肠出血： 肠壁的溃疡侵蚀血管导致多少不等的出血， 出血少可见大便潜血阳性。出血量大则可出现黑便或紫红 色血便，表现为体温骤降低后回升，血压下降，脉搏细速 ，多发生于2-3周。2.肠穿孔： 肠壁的溃疡侵蚀浆膜层，则导致肠穿孔，穿 孔部位多在回肠末端。病人突然出现右下腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、及休 克症状，不久又出现高热、腹胀、腹膜刺激症，肝浊音界 消失，X线检测可见腹腔内游离气体，白细胞总数升高。往往由饮食不当，滥用泻药、排便用力，高压灌肠，钡餐 检查或肠胀气等，多发生于第2、3病周。3、中毒性肝炎：预后良好，个别可发
9、生肝性脑病和全 身出血。4、中毒性心肌炎：心肌酶谱异常，心律失常，心电图异常，S-T段下降或平坦、T波改变。5、支气管炎：咳嗽、咳痰，X线有肺炎表现。6、溶血性尿毒综合症：以急性溶血、贫血、血红蛋 白尿、急性肾功能衰竭为临床表现，血中有破碎的红细胞 。预后很差。八、诊 断（Diagnosis）（一）临床诊断：以下情况可考虑伤寒：1.持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉 、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减 少。2.持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至 消失的病人，要注意流行病学资料，季节、地区、卫生条件、病史、接 触史等情况有助于诊断。（二）实验诊断1.细
10、菌培养 血培养：第一周，阳性率达80%以上，以后逐渐降低，如 已经开始应用抗生素，则采用骨髓培养，采用含胆盐的培养 基培养。骨髓培养：单核巨噬细胞摄取细菌较多，出现早，持续 时间长，不论病程早晚阳性率都较高，因此疑诊病人都应该 进行骨髓培养。粪培养：第3病周阳性率最高，60-70%，新鲜粪便。尿培养：后期较高。2.伤寒血清凝集反应（Widal test）18世纪末法国内科医生Fernand Wida提出了一种血清凝 集反应试验诊断伤寒（agglutination reaction ）， 具有辅助诊断意义。原理：使用伤寒杆菌菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、 副伤寒甲、乙、丙鞭毛抗原（H） ，利用
11、凝集法测定患 者血清中抗体的凝集效价。诊断价值： 单份血清抗体效价O1：80，H、A、B、C1：160。 双份血清抗体效价递增4倍，有诊断价值。 由于O抗原抗体检测在伤寒副伤寒中有交叉反应，因此依靠鞭毛抗原抗体可进行鉴别。肥达反应在第一周末出现阳性反应，抗体效价逐渐递升， 第4周阳性率可达70-90%，10-20%的假阳性。接种过伤寒 疫苗可以出现假阳性，应用抗生素后可出现假阴性。肥达 反应阴性不能排除伤寒。菌体抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验九、鉴别诊断： 由于目前抗生素的广泛应用，临床上很难见到典 型的伤寒临床表现的病人。我们知道伤寒最常见的 症状是发热，因此主要要同具有发热症状的疾病相 鉴别
12、。最容易发生混淆的有以下几个疾病： 病毒感染：呼吸道病毒、肠道病毒感染，发热、 白细胞减少，但起病急，中毒症状轻，上呼吸道症 状，无脾肿大，病程多在1周以内。 败血症：急性起病，不规则高热，全身中毒症状 重，皮肤常见出血点，可有迁徙性化脓病灶，血常 规白细胞增加，血培养阳性可确诊。 粟粒性肺结核：有结核病史，不规则发热，速 脉，呼吸急促，有缺氧现象，盗汗，X线检查胸部 有粟粒型病变。 恶性疟：流行病学、起病急不规则高热，寒战 、大汗，病久有脾脏肿大质硬，贫血，血、骨髓 涂片可查见疟原虫。 恶性组织细胞病：不规则发热，进行性贫血， 消瘦，淋巴结、脾脏肿大，骨髓检查可见恶性组 织细胞，淋巴结活检有
13、助于确诊。 十、治 疗（Treatment）1、一般治疗及护理 胃肠道隔离，卧床休息； 发热期应该进流食或半流食，注意补充维生素C、B， 注意水、电解质平衡； 高热者采用物理降温，不宜药物降温，容易引起大汗 及虚脱，严重者可发生低血容量性休克； 便秘者禁用泻药； 第二病周为肠壁淋巴结坏死期，应警惕发生肠出血及 肠穿孔。注意观察体温、血压、脉搏、腹部体症变化及 大便外观。 2、抗菌治疗（1）氟喹诺酮类药物，目前是首选。左氧氟沙星levofloxacin: 0.2g/次,po /iv,bid, 14天。环丙沙星ciprofloxacin 0.5g/次，po /iv, bid, 14天。 氧氟沙星o
14、floxacin， 0.2g/次,po /iv,bidtid, 14天。氟派酸 norfloxacin,0.3g/次,po /iv,tidqid, 14天。根据传统的分类方法，喹诺酮类药物按其研究的先 后、化学结构、抗菌作用以及药物在体内的过程， 大致分为分为三代。 第三代喹诺酮：1980年以后开发的品种，此类药物 以结构中含氟原子为特征，称为氟喹诺酮类（ fluoroquinolones），增加了抗菌谱，大大提高了 抗菌活性，口服制剂生物利用度提高，吸收后在体 内组织体液中广泛分布。主要品种有诺氟沙星（氟 哌酸，Norfloxacin）、培氟沙星（Pefloxacin）、 依诺沙星（Enox
15、acin）、氧氟沙星（Ofloxacin）、 环丙沙星（Ciprofloxacin）、左氧氟沙星 (levofloxacin)等。喹诺酮类药物作用机制主要是阻断细菌的拓扑异 构酶II (DNA旋转酶)功能，阻止细菌DNA复制而 产生快速杀菌作用。 抗菌活性:对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、志贺 菌属、等细菌有较强的抗菌作用，对假单孢菌属 、不动杆菌属也有一定抗菌作用，流感嗜血杆菌 对此类药物较敏感。对革兰阳性球菌也有抗菌作 用。氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其他分枝 杆菌有一定抗菌作用，对沙眼衣原体、肺炎支原 体、溶脲脲原体和人型支原体有一定作用。 （2）头孢菌素 头孢噻肟、头孢哌酮
16、、头孢他啶等疗效好，尤其 是耐药伤寒，1.0-2.0，iv，bidtid，14天，头 孢三嗪，2.0，1/日，bid。此类抗菌素价格昂贵 ，不作首选。头孢菌素类(Cephalosporins) 按其开发年代的先后 和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代。 第一代头孢菌素：从抗菌性能来说，对第一代头孢 菌素敏感的细菌主要有化脓性链球菌和其他链球菌 、包括肺炎链球菌，葡萄球菌(包括产酶菌株)，流 感嗜血杆菌等。常用品种有头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄、头孢 羟氨苄等。其中除头孢唑林只能注射外，其他的均 可口服，也称口服头孢菌素。 第二代头孢菌素：对革兰阳性菌的抗菌效能与第一 代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异。临床常用的第二代头孢菌素主要品种有头孢克罗、 头孢呋辛、头孢丙烯等。 第三代头孢菌素：对革兰阳性菌的抗菌
