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1、临床输血的风险管理毕节市中医院输血科 赵秀丽 2010年度风险管理一、什么是风险管理风险管理是指如何在一个肯定有 风险的环境里将风险减至最 低的管理过程。二、风险管理的历史风险管理是一门新兴的管理学科。萌芽 风险管理从1930年代开始萌芽。风险管理最早起源于美 国，在1930年代，由于受到19291933年的世界性经济危 机的影响，美国约有40%左右的银行和企业破产，经济倒退 了约20年。美国企业为应对经营上的危机，许多大中型企业 都在内部设立了保险管理部门，负责安排企业的各种保险项 目。可见，当时的风险管理主要依赖保险手段。 风险管理形成 1938年以后，美国企业对风险管理开始采用科 学的方
2、法，并逐步积累了丰富的经验。1950年代风 险管理发展成为一门学科，风险管理一词才形成。 1970年代以后逐渐掀起了全球性的风险管理运 动。1970年代以后，随着企业面临的风险复杂多样 和风险费用的增加，法国从美国引进了风险管理并 在法国国内传播开来。与法国同时，日本也开始了 风险管理研究。 风险管理发展 近20年来，美国、英国、法国、德国、日本等 国家先后建立起全国性和地区性的风险管理协会。 1983年在美国召开的风险和保险管理协会年会上， 世界各国专家学者云集纽约，共同讨论并通过了 “101条风险管理准则”，它标志着风险管理的发展已 进入了一个新的发展阶段。 1986年，由欧洲11个国家共
3、同成立的“欧洲风 险研究会”将风险研究扩大到国际交流范围。1986 年10月，风险管理国际学术讨论会在新加坡召开， 风险管理已经由环大西洋地区向亚洲太平洋地区发 展。风险管理在中国的发展 中国对于风险管理的研究开始于1980年 代。一些学者将风险管理和安全系统工程理 论引入中国，在少数企业试用中感觉比较满 意。中国大部分企业缺乏对风险管理的认识 ，也没有建立专门的风险管理机构。作为一 门学科，风险管理学在中国仍旧处于起步阶 段。 输血的风险管理输血有风险吗?输血的风险是什么?如何控制输血风险?我们能够做什么?临床输血的风险一、基本概念输血：从血管到血管的整个过程。临床输血链 献血（采血） 检验
4、 储存（ 冷链） 发血 运输 临床医疗机构 配血 发血 输血 风险：可能发生的危险（有遭到损害的可能）“血液作为一种不可避勉的不安全产品”，输注的风 险是不可避免的，客观存在的。输血存在风险临床输血风险近几年公众对输血的关注与日俱增，血液供 应的安全性也有一定改善，但由于病毒感染 窗口期的存在,要想完全消除血液及其制品中 的病毒是不可能的，因此输血是有一定风险 的。对此，很多人不大了解，有些人甚至把 血液当作补品，在不需要输血的情况下要求 输血。输血或成分输血的危险可分为感染、 输血反应和免疫抑制三大类，输血越多，风 险越大。 临床输血风险据报道，我国乙肝病毒（HBV）携带者已达1 2亿，占总
5、人口10左右；90的丙肝（ HCV）由输血传染。一些特殊人群中HCV携 带者达70，而丙肝治疗率只有20，且半 数患者将转为慢性，发展成肝硬化和肝癌。 献血员中有15的HCV不易发现。肝炎是每 个家庭的大敌， 也威胁到血液安全和人民健康。 临床输血风险如今中国又面临艾滋病病毒（HIV）传播的危 险。我国公民HIV感 染者估计已达40万人（1998年底数据）。由 于吸毒人数上升，60 90的静脉吸毒者可能同时携带HIV和HCV ，他们缺少毒资时就去卖血。 在创伤病人中HIV感染率为313，医护人 员工作时应保持高度警惕。 据估计到2015年，亚洲将取代非洲成为HIV 传播的重灾区，因此血液保护迫
6、在眉睫。 临床输血现状每年临床用血量约3600吨；外科用血量约2/3；不合理输血率占35%-40%血液需求以每年10%的速度递增据报道，我国如果严格控制输血指征（血红蛋白80克100 克升），临床总用血量可减少将近一半，也就是说不必要 输血达50。因此提高医护人员和全民的血液保护意识，关 键是要转变旧的输血观念，防止输“人情血”、“保险血”和把 血液当成“补品”。让人们知道，血液仅是提高携氧能力的特 殊“药品”；输血实际上是一种危险的类似器官移植的干预治 疗；由于免疫抑制，术后易发生感染和癌症复发；血液接触 比性接触感染传染病的危险性更大。临床输血风险讨论目的充分认识输血风险了解输血工作中存在
7、 的隐患提高输血风险的管理水平最大限度降低输血风险认识输血风险的意义采供血机构 从低危人群中采集血液，提高检测技术 ，缩短“窗口期”，降低“漏检率”，引进新技术 ，开发新产品。医疗机构 严格执行临床输血相关的法律法规，科 学、合理用血，使用成分血，提倡自体输血 。输血风险的评估输血风险的性质：急性和迟发性感染性和非感染性 来自献血者感染性风险(病毒细菌和寄生虫)血液采 集制备过程中引入的风险(细菌管理)病人的错误确认超剂量的输血抗体的漏检其他输血风险的程度：一般 严重 重大一、策略输血风险是客观存在的，如何认识风险，有 效地控制风险，将风险降低到最小的程度？一方面在于预防一方面有效的管理二、临
8、床输血风险分类输血传染病的传播输血不良反应的发生临床误差血液库存不确定（一）、输血传染病的疾病与种类输血传播疾病与病原体病原体名称 简称 引起的输血相关疾病与感染 乙型肝炎病毒 HBV 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 HCV 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 HDV 丁型肝炎 庚型肝炎病毒 HGV（GBV-C） 庚型肝炎（致病性未肯定） Epstein-Barr病毒 EBV 传染性单核细胞增多症 人类微小病毒B19 HPV B19 再障贫血危象，传染性红斑，胎儿肝病 人类免疫缺陷病毒 1型/2型 HIV-1，2 艾滋病 人类嗜T淋巴细胞病毒 HTLV- / 成人T细胞白血病（ATL），热带痉挛性 型和型 下肢瘫
9、（TSP），HTLV- 相关脊髓病 （ HAM）梅毒螺旋体 TP 梅毒疟原虫 疟疾弓形体 弓形体 病输血传播病毒 TTV 致病性未肯定（国内）输血传播的病毒感染风险的筛查献血者的筛查(从低危人群中采集血液)血液检测项目 ABORh血型 ALT HBsAg HCV TP HIV检测方法:ELASA NAT检测试剂:双试剂国产、国产/进口检测方式：手工、全自动检验检测仪器（国际）输血传播的病毒感染风险的筛查输血传播疾病的一些风险来自献血者的窗口期感染 ，核酸检测可以改善或者关闭窗口期，降低残余风 险。NAT是用PCR的方法检测病毒基因组核酸，目 前已在欧美、日本等许多国家开展用于血液的检测 。 美
10、国血液的筛查包括抗体检测HBV、HCV、HIV1/2 、HTLV-/、梅毒，美国有的检测中心还检测 CMV和WNV。抗体检测会错过一些活性病毒血症时期，而NAT能 排除一些等待免疫的时间。输血残余风险的因素常规筛查病毒的漏检: 病毒感染者窗口期献血 病毒变异 免疫静默性感染 已知病毒未检测:如CMVB19HTLV等 未知病毒: 管理的缺陷 人工操作的错误 输血残留风险美国血液的残余风险 感染残余风险评 估HBV1：205，000HCV（非NAT）1：276，000HCV（NAT）1：1，935，000HIV （非NAT） 1：1，468，000HIV（NAT）1：2，135，000国内HIV残
11、余风险评估国外医学输血及血液学分册，2001，24（2）：王 军等，黄石地区抗-HIV筛查后感染的残余风险度为 1：118231广州医药，2004，35（2）：王德文等，东莞市抗- HIV筛查后感染的残余风险度为1：72046中国输血杂志，2008，21（11）：扬宝成等，深圳 市抗-HIV筛查后感染的残余危险度为1：207125， NAT筛查的残余风险度为1：414250中国输血杂志，2010，23（4）：谢进荣等，文山 地区抗-HIV筛查后感染的残余风险度为1：6428全国核酸检测试点核酸检测情况深圳血液中心：2010年8月1日-2011年8月1日检测 标本70584人份，ELISA（-）
12、/NAT（+）1.8. 河北省血液中心:2009年10月-2011年7月,检测标本 186541人份,检出HBV-DNA阳性26例,比例0.14. 江苏省血液中心:2009年4月-2011年7月检测80563 人份,其中72份酶联免疫法阴性标本,核酸检测阳性, 反应比例0.9.其中10例确诊为HBV窗口期感染,19 例待卫生部临床检验中心确认. 昆明血液中心:2010年8月-2011年6月检测样本 63159人份,ELISA(-)20人份,NAT检测HBV-DNA阳 性19人份,HIV-RNA检测阳性1人份.血液传染性病毒检测窗口期(近2年资料)病 毒抗体 检测检测 （d ）抗原 检测检测 （
13、d）ID-核酸检测检测MP-核酸检测检测窗口期 （d）缩缩短 天数缩缩短%窗口期 （d）缩缩短天 数（d ）缩缩短 %HBV4520255636920HCV 7241-16106286135982HIV221671568111150（二）、输血不良反应常见的临床输血不良反应 急性溶血性输血反应 迟发性溶血反应 发热反应 过敏反应 移植物抗宿主病 肺水肿 输血后紫癜 血小板及白细胞输注无效 大剂量输血并发症不同血液成分引起的输血风险即发反应迟发 反应免疫反应常见原因血液成分免疫反应常见原因血液成分溶血反应ABO血型不合红细 胞溶血反应Rh血型不合红细 胞发热 反应白细胞抗原-抗体 反应白细胞移植物抗宿主病异体淋巴细胞在 受体内植活并增 殖白细胞过敏反应（发热 、荨麻疹）血浆蛋白抗原-抗 体反应血浆输血后 紫癜（血 小板输注无效）抗血小板特异性 抗体（抗HPA-1a ）血小板非心源性肺水肿白细胞抗原-抗体 反应白细胞非免疫反应常见原因非免疫反应常见原因发热 反应细菌污染充血性心力衰竭循环血容量超负 荷铁超负荷多次输血引起铁 在脏器中沉积 溶血反应物理因素（高温 、
